精神科联络会诊对老年髋部骨折术后谵妄影响的临床研究

靖光武 谢 琴 刘连忠 王金华 任国海 李 敏

精神科联络会诊对老年髋部骨折术后谵妄影响的临床研究

靖光武1谢 琴2刘连忠2王金华1任国海1李 敏1

目的 探讨精神科联络会诊对老年髋部骨折术后谵妄的影响方法研究组(89例)在研究开始前由精神科医师对骨科医护人员进行精神卫生知识和谵妄评估量表的培训，并为研究组患者提供术前和术后心理咨询，研究人员每天采用精神错乱鉴定方法(CAM)对研究对象进行评估，评估为谵妄则联络精神科医师协助诊疗。对照组(81例)接受骨科常规诊疗，出现精神症状后联络精神科医师会诊。结果研究组和对照组联络会诊率分别为37.07%与17.28%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);研究组谵妄识别率为29.21%，高于对照组的11.11%(P＜0.05);研究组平均住院时间少于对照组(P＜0.01)。结论精神科联络会诊可提高老年髋部骨折术后谵妄的识别率，缩短住院时间。

精神科联络会诊 老年 髋部骨折 术后谵妄

谵妄是一种由多种原因引起的急性可逆性意识障碍，以认知、情感、注意、意识水平、自我感知与精神运动性行为等功能出现波动性紊乱为特征，是老年髋部骨折术后常见的严重并发症。国外报道老年髋部骨折术后谵妄发生率达36% ～62%［1，2］，整体高于国内报道的发生率2.9% ～19%［3，4］，可能与综合医院对于精神障碍患者的识别率较低有关。有研究表明综合医院住院患者精神科会诊的比例不到5%，医生对于精神障碍的识别率也较低，不到50%，患者得不到充分的治疗，导致住院时间延长、医疗资源的消耗增加、病死率增高［5］。有数据表明老年住院患者中精神科会诊对于正确诊断、选择合适的治疗、缩短住院时间具有积极的影响［6］。我国目前关于这方面的研究很少。本研究通过联络精神科会诊对老年髋部骨折术后谵妄进行识别和干预，探讨精神科联络会诊对术后谵妄的影响，为谵妄的综合干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 研究组为2012年3月～2013年9月在江汉大学附属医院骨科住院的髋部骨折患者。入组标准:年龄≥60岁，患者及家属同意参加本研究。排除标准:经体格检查及脑部CT扫描存在临床颅脑器质性病变，合并严重老年痴呆，既往有精神疾病史，既往有滥用精神类药物和酒精史，研究过程中死亡的患者。共收集89例患者，其中男37例，女52例;平均年龄(73.05±5.07)岁;骨折类型为:股骨颈骨折45例，粗隆间骨折32例，粗隆下骨折12例;行内固定46例，关节置换43例;麻醉方式:区域麻醉59例，全身麻醉30例;合并呼吸系统疾病20例，心血管疾病25例，内分泌疾病14例，消化系统疾病5例，泌尿系统疾病8例。对照组为2010年8月～2012年2月在同一家医院骨科住院的患者，将患者住院病历进行收集和整理，入组标准和排除标准同研究组，共收集81例患者，其中男33例，女48例;平均年龄(72.19±6.53)岁;骨折类型为:股骨颈骨折41例，粗隆间骨折32例，粗隆下骨折8例;行内固定41例，关节置换40例;麻醉方式:区域麻醉53例，全身麻醉28例;合并呼吸系统疾病15例，心血管疾病22例，内分泌疾病9例，消化系统疾病2例，泌尿系统疾病2例。两组患者在性别、年龄、创伤、手术方式及麻醉等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究得到本医院伦理委员会的同意。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 使用美国精神病协会指南建议使用的精神错乱鉴定方法(confusion assessment method，CAM)对谵妄进行评估。CAM是根据美国精神疾病诊断和统计手册第四版(Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders－Ⅳ，DSM－Ⅳ)建立的更为简练的诊断系统，为非精神卫生专业医生鉴定谵妄所用。CAM包括9个症状特征，可以对谵妄进行快速、精确的半量化评分。快速诊断谵妄只需要以下4个特征:(1)急性起病，病情波动;(2)注意力不集中;(3)思维无序; (4)意识水平改变。确诊谵妄需要(1)、(2)存在同时伴有(3)或(4)两者或两者之一存在。整个评估过程不超过5 min，适合对谵妄进行快速诊断［7］。

1.2.2 研究方法 研究组:研究开始前联络精神科主治以上医师对所有参与研究的骨科医师和护士进行老年患者常见精神问题的培训，了解如何早期识别和处理精神疾病，同时进行谵妄评估量表的培训，学习如何CAM，并进行了一致性的检验(Kappa=0.87);研究开始后联络精神科医师对入组对象在术前和术后24 h内分别提供一次心理咨询，缓解患者的焦虑紧张情绪，学习自我催眠，纠正不良认知，对入组对象每晚9:00左右进行CAM评定，如CAM评定为谵妄，则联络精神科医师按DSM－Ⅳ的标准明确诊断，协助治疗，酌情使用抗精神病药物治疗。住院期间根据CAM评定进行动态监测，预防谵妄的反复，如有反复仍及时联络精神科医师会诊查找原因，协助诊疗。对照组:采用常规的治疗和护理，对于术后出现明显精神症状的患者常规联络精神科医师会诊，协助诊疗，在控制导致谵妄危险因素的同时酌情使用抗精神病药物治疗。未结合CAM评定和动态监测

1.3 统计学方法 使用SPSS18.0进行数据分析，计量资料以±s表示，各组率的比较采用χ2检验及Fisher精确概率法，一般资料比较采用描述性分析并进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组会诊情况比较 研究组根据CMA评估评定为谵妄后联络精神科会诊有33例(37.07%)，会诊后明确诊断谵妄的有26例(78%)，焦虑障碍和抑郁发作各有3例(9.09%，9.09%)，其他有1例(3.03%);对照组联络精神科会诊有14例(17.28%)，会诊后明确诊断为谵妄的有9例(64%)，焦虑障碍有3例(21.42%)，抑郁发作有1例(7.14%)，其他为1例(7.14%)，两组在联络会诊率上比较差异有统计学意义(P＜0.05)，会诊后诊断比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组会诊情况比较［n(%)］

2.2 两组谵妄发生率和住院时间比较 研究组谵妄发生率为29.21%，高于对照组11.11%，差异有统计学意义(χ2=8．49，P＜0.05);研究组平均住院时间为(11.42±2.63)d，少于对照组(15.17±2.38)d，差异有统计学意义(t=9．70，P＜0.01)。

3 讨论

精神障碍在综合医院老年住院患者中非常普遍，尤其是髋部骨折术后的老年患者，合并精神障碍会导致住院时间延长、医疗费用增加、死亡率增高，因此对精神障碍的早期识别和处理对患者预后有重要影响［8］。有研究表明综合医院精神障碍患者中，谵妄在联络精神科会诊的诊断比例最高(42%)，但会诊的谵妄患者远少于现有数据显示的住院患者中发生谵妄的比例6% ～56%［9］，说明谵妄识别率低或综合科医师对处理谵妄重要性的认识不足。因此如何提高综合医院中对谵妄的识别率和处理能力显得尤为重要。

在本研究中，研究组根据CMA评估评定为谵妄后联络精神科会诊有33例(37.07%)，对照组联络精神科会诊有14例(17.28%)，两组会诊率比较差异有统计学意义，可能与研究组在研究开始前联络精神科医师对骨科医护人员进行老年患者常见精神问题培训有关，通过培训可以提高非精神科医护人员对精神科疾病的识别和处理能力，从而提高了联络会诊率。另外研究开始前进行了CAM培训和一致性检验，通过使用CAM可为非精神科医生更加精确地诊断和评估谵妄提供了依据，避免了漏诊、误诊或过度医疗，与许猛等［4］报道一致。两组会诊后诊断比较差异无统计学意义，都以谵妄的发生率最高，说明谵妄在老年髋部骨折术后常见，应引起重视，同时通过会诊对于老年患者术后抑郁或焦虑的发生要与谵妄进行鉴别和处理，防止消极等意外的发生。

本研究中研究组术后谵妄发生率为29.21%，高于对照组的11.11%，差异有统计学意义(P＜0.05)，可能与以下原因有关:(1)与培训后骨科医护人员对谵妄的识别能力增强有关。因临床上根据谵妄的表现分为3个亚型:高活动型、低活动型及混合型，高活动型表现为警觉性升高、幻觉、妄想、躁动，约占25%;低活动型表现为警觉性降低、镇静状态、运动活性下降等，好发于老年患者，约占50%，此型不易诊断，预后也较差;混合型表现为前面两种状态交替出现［10］。非精神科医生对高活动性谵妄易于识别，但对于发生率较高的后两种亚型的谵妄则识别困难，从而导致对照组的发生率要明显低于研究组。(2)与使用了量化的评估工具可以更准确地早期诊断有关。因谵妄目前尚缺乏特异的临床诊断性检查方法，症状具有多样性和波动性，临床上对谵妄的诊断和治疗多以临床经验为主，导致诊断和治疗的不规范。因而本研究通过联络精神科医师进行量表的培训和指导，提高了医护人员对谵妄的识别率和诊断率，利于更标准化的治疗。(3)与联络精神科会诊，提高了会诊率有关。对照组患者在出现明显精神症状后再请精神科会诊，还处在传统的反应式会诊模式阶段，而研究组在术前就联络精神科医师对骨科医护人员进行精神科知识的培训，对老年患者提供心理咨询，术后继续为患者提供心理咨询，使用量表动态量化地评估，积极加强科室之间联系，为联络会诊的扩展提供了很好的参考。

另外，虽然研究组术后谵妄的发生率高于对照组，但研究组平均住院时间要短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，说明通过联络精神科会诊可以明显提高谵妄的识别率，利于患者早期的诊断和治疗，从而缩短了住院时间。同时在术前和术后联络精神科医师对老年患者提供心理咨询，缓解焦虑，纠正不良认知等对降低谵妄的危险因素起到一定作用。

综上所述，谵妄是老年髋部骨折术后常见的严重并发症，谵妄的治疗是很复杂的过程，需要临床各科医生协助诊疗。本研究表明精神科联络会诊不能再局限于传统的反应式会诊模式，而应加强不同学科之间的交流，针对可能会导致谵妄的危险因素进行早期的综合干预，对高危患者提供心理咨询，对非精神科医师进行精神卫生知识的培训，提高对谵妄的早期识别和处理能力，从而改善患者的预后，缩短住院时间，提高医疗服务质量。本研究对精神科联络会诊的扩展进行了临床探讨，为今后扩大研究进行了可靠的铺垫，本研究的不足之处在于样本量偏小，没有进行随访，仅对老年髋部骨折的人群进行了研究，以后可扩大样本量，进行随访，对不同躯体疾病合并谵妄进行深入探讨，建立更为完善的联络会诊服务。

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Effect of consultation liaison psychiatry on postoperative delirium in elderly patients with hip fracture．

JING Guangwu，XIE Qin，LIU Lianzhong，et al
．
Affiliated Hospital of Jianghan University，Wuhan 430015，China

Objective To investigate the effect of psychiatric consultation liaison on postoperative delirium in elderly patients with hip fracture.Method89 elderly patients with hip fracture were recruited as study group and 81 cases as control group.In study group，doctors and nurses in orthopedics department accepted mental health education and training about delirium scale. Patients were provided with preoperative and postoperative psychological counseling，and were assess with Confusion Assessment Method(CAM)everyday.Psychiatrist would provide assistance in case that the patient was diagnosed with delirium.Patients in control group was treated with routine orthopedics department treatment.Psychiatric consultation was performed if patients showed psychiatric symptoms.ResultsThere was significant difference in rate of psychiatric consultation liaison between study group and control group(37.07%vs.17.28%，P＜0.05).The recognition rate of delirium in study group was significantly higher than that in control group(29.21%vs.11.11%，P＜0.05).The average stay in study group was significantly lower than that in control group(P＜0.01).ConclusionConsultation liaison psychiatry can improve the recognition rate of postoperative delirium and shorten the hospitalization time in elderly patients with hip fracture.

Consultation liaison psychiatry Elderly Hip fracture Postoperative delirium

R749

A

1009－7201(2014)－03－0206－03

10.3969/j.issn.1009－7201.2014.03.015

2014－03－10)

1.430015湖北武汉，江汉大学附属医院 2.华中科技大学同济医学院附属武汉市精神卫生中心

谢琴，E－mail:1660449744@qq.com