精神卫生法实施前后精神科男性住院患者保护性约束使用情况对照分析

胡景荣 宗艳红 孙秀丽 张金桥 刘卓威 刘 杰 闻会英 江琴普

精神卫生法实施前后精神科男性住院患者保护性约束使用情况对照分析

胡景荣 宗艳红 孙秀丽 张金桥 刘卓威 刘 杰 闻会英 江琴普

目的 了解精神卫生法实施前后男性住院精神障碍患者的保护性约束使用情况，并分析其原因。方法根据患者病历记录、保护性约束观察记录单进行回顾性调查，内容包括保护性约束使用率，保护性约束总人次、总时间、平均每人次约束时间，入院当天约束比率及保护性约束的原因。结果精神卫生法实施前后，男性住院精神障碍患者保护性约束总时间分别为5364 h和2231 h，保护性约束总人次分别为452人次和480人次。保护性约束使用率、平均每人次约束时间与精神卫生法实施前比较均明显下降(P＜0.01);平均每人约束次数较精神卫生法实施前增加 (P＜0.01)。精神卫生法实施后，因不合作外走、行为紊乱约束保护的患者例数与实施前比较减少(P＜0.05);因暴力攻击、自杀自伤因素进行保护的患者例数较实施前增加(P＜0.05)。结论精神卫生法的实施对保护患者合法权益，降低住院患者保护性约束使用率，防止保护性约束的滥用具有积极的意义。

精神卫生法 精神障碍 保护性约束 回顾性调查

保护性约束是精神科的一种非常必要的护理行为［1］，是一种强制性的护理措施，一直得到伦理法律界的广泛关注［2］。2013年5月1日实施的精神卫生法，明确规定了保护性约束措施的适用条件，本文对精神卫生法实施前后男性住院精神障碍患者的保护约束情况进行了比较，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 以精神卫生法实施前两个月(2013年3月1日～2013年4月30日)和精神卫生法实施后两个月(2013年5月1日～2013年6月30日)新入院的男性精神障碍患者为调查对象，调查对象第一诊断均符合国际疾病分类第十版(ICD－10)诊断标准。精神卫生法实施前共纳入患者339例，年龄14～74岁，平均(35.22±12.66)岁;职业:农民263例，工人27例，学生10例，公务员及技术人员14例，其他25例;婚姻:未婚153例，已婚154例，离婚或丧偶32例;诊断:精神分裂症183例，双相情感障碍68例(躁狂发作57例，抑郁发作11例)，抑郁症11例，分离转换障碍11例，酒精所致精神障碍33例，其他33例。精神卫生法实施后共纳入患者 307例，年龄 14～79岁，平均(36.18±12.63)岁;职业:农民230例，工人21例，学生7例，公务员及技术人员16例，其他33例;婚姻:未婚121例，已婚162例，离婚或丧偶24例;诊断:精神分裂症139例，双相情感障碍67例(躁狂发作55例，抑郁发作12例)，抑郁症14例，分离转换障碍13例，酒精所致精神障碍52例，其他22例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 根据患者病历记录、保护性约束观察记录单进行回顾性调查，内容包括保护性约束行为调查和保护原因调查。保护性约束行为分为保护性约束使用率，保护性约束总人次、总时间、平均每人次约束时间，入院当天约束比率，保护原因分为暴力攻击、自杀自伤、拒绝治疗、不合作外走、行为紊乱、自己要求。

1.3 数据处理 将所得资料建立数据库，以SPSS 17.0统计软件，进行一般性描述分析，计数资料采用χ2检验，计量资料比较用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 精神卫生法实施前后保护性约束行为比较 精神卫生法实施前后，男性住院精神障碍患者保护性约束总时间分别为5364 h和2231 h，保护性约束总人次分别为452人次和480人次。保护性约束使用率、平均每人次约束时间与精神卫生法实施前比较均明显下降，差异有统计学意义(P＜0.01);平均每人约束次数较精神卫生法实施前增加，差异有统计学意义(P＜0.01)，而入院当天约束比率与精神卫生法实施前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 精神卫生法实施前后保护性约束行为比较

2.2 精神卫生法实施前后保护性约束原因比较 精神卫生法实施前保护性约束原因按照发生例数由高到低依次为不合作外走、暴力攻击、行为紊乱、拒绝治疗、自杀自伤和自己要求;精神卫生法实施后保护性约束原因按照发生例数由高到低依次为暴力攻击、不合作外走、拒绝治疗、自杀自伤、行为紊乱。精神卫生法实施后，因不合作外走、行为紊乱约束保护的患者例数与实施前比较减少，差异均有统计学意义(P＜0.05);因暴力攻击、自杀自伤因素进行保护的患者例数较实施前增加，差异均有统计学意义(P＜0.05)。而因拒绝治疗、自己要求为原因实施保护性约束的患者例数在精神卫生法实施前后比较无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 精神卫生法实施前后保护性约束原因比较［n(%)］

3 讨论

精神障碍患者可能因幻觉、妄想、易激惹、兴奋或抑郁等导致行为紊乱，从而不能控制自己的行为，出现攻击、自伤、自杀等行为，如果不加以控制可能会对自身或他人造成伤害。保护性约束措施旨在保护患者自身和他人的人身安全、避免扰乱医疗秩序。同时保护性约束又具有双重性，一方面它是精神科一种特殊的护理手段，另一方面也极易被滥用，不仅影响医疗质量，还有可能侵犯精神障碍患者的合法权益。在精神卫生法实施前，我国尚无精神科保护性约束的规范程序或临床标准［3］，侯明如等［4］指出，精神病患者住院期间平均每次约束时间及平均总约束时间长，与缺乏相应的约束操作规范与评估标准有关，约束的实施似乎更取决于工作人员而非患者的特征。精神障碍患者约束率高，约束时间长，忽略了长时间约束给患者造成的躯体和心理伤害［5］。本调查结果显示在精神卫生法实施前平均每人次持续保护时间为11.87 h，与施忠英等［6］报道结果一致。我院依据精神卫生法第四十条明确规定［7］，建立健全了保护约束管理制度，制定了相应的干预措施和操作规程，细化了保护约束观察记录单，强调护士要及时评估患者的风险行为，以较小的约束程度，较短的约束时间来对患者实施保护性约束。本研究结果显示，精神卫生法实施两个月以来，保护性约束使用率、平均每人次约束时间均明显下降，差异具有统计学意义。而患者平均每人约束次数比实施前有所增加，差异具有统计学意义，考虑在精神卫生法实施前没有规定每次保护约束时间，而精神卫生法实施后规定患者每次保护时间不超过4 h，如果患者需继续保护，要经过医生的重新评估，才能做出决定，因此患者保护次数有所增加，而持续保护时间和总的约束时间是减少的。每次保护时间不超过4 h，但实施两个月后平均保护时间在4.66 h，这可能与男性精神障碍患者暴力攻击行为的风险高、工作人员少，特别是夜间担心患者有可能再次发生风险行为而采取保护性约束来确保患者和周围环境的安全有关［8］。因此提醒管理者要结合实际工作情况，在规定保护性约束的持续时间时应充分考虑患者的性别、年龄、精神症状、值班工作人员人数等因素综合考虑。

本研究结果显示，在精神卫生法实施前后，保护性约束的原因主要以暴力攻击(38.0%、59.6%)和不合作外走(45.8%、29.8%)为主，说明精神障碍患者的暴力攻击行为和不合作外走是保护性约束的主要危险因素之一，这与Steinert T等［9］和Flannery R等［10］报道一致。在精神卫生法实施后，因不合作外走进行约束保护明显减少，提示加强住院宣教，做好心理沟通，满足患者合理需求，建立良好的护患关系可以减少患者外走行为发生的，而并不是一定要采取保护性约束。对一些行为紊乱的患者，通过安全评估，在不影响医疗秩序及患者安全的情况下，也不一定要采取保护性约束措施。在降低不合作外走和行为紊乱进行约束性保护后，对患者自身及他人安全产生威胁的暴力攻击和自杀自伤因素相对增加，这也是患者非自愿住院的主要因素。精神卫生法实施前后，因拒绝治疗和自己要求约束保护的患者无明显差异，考虑这部分患者未对自身或他人安全产生威胁，亦未扰乱医疗秩序，无论是否实施精神卫生法，护士应对措施均以帮助劝解为主，约束性保护为辅，故差异无统计学意义。自己要求约束保护的患者也可能与样本量小，约束保护人数少有关，目前未显示统计学差异，尚需大样本验证。

总之，精神卫生法的实施对保护精神障碍患者合法权益，降低住院患者保护约束使用率，防止保护约束的滥用具有积极的意义。本研究提示护理管理者应加强精神科护理人员法律法规培训，制定保护约束管理制度，细化保护约束流程和观察记录，关注保护性约束对患者躯体和心理的感受等方面要高度重视，在规定持续保护时间上还有待于探讨。

［1］ 惠珍.对精神科患者实施保护性约束中潜在问题的思考［J］护士进修杂志，2003，18(11):981－983

［2］ Holmes D，Kennedy S，Perron A.Thementally ill and social exclusion:A critical examination of the use of seclusion from the patient sperspective［J］.Issues Ment Health Nurs，2004，25(6):559－578

［3］ 邢善勇，孙素珍，李栓荣.精神科保护性约束护理风险管理效果评价［J］.中国实用护理杂志，2008，24(7A):52－54

［4］ 侯明如，蔡燕，徐慧鸣，等.精神科保护性约束标准化操作规程的建立及临床应用［J］.护理研究，2013，27(10): 3165－3167

［5］ 姚秀钰，李峥，胡丽丽，等.住院精神疾病患者攻击行为相关因素分析［J］.中华护理杂志，2011，46(01):8－11

［6］ 施忠英，陆惠，李萍，等.住院精神病病人保护性约束现状及其相关因素调查［J］.护理研究，2009，23(12):3212－3215

［7］ 第十一届全国人民代表大会常务委员会.中华人民共和国精神卫生法［M］.北京:法律出版社，2012:14

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［9］ Steinert T，Bergbauer G，Schmid P，et al.Seclusion and restraint in patients with schizophrenia: Clinical and biograp hical correlates［J］.J Nerv Ment Dis，2007，195(6):492－496

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R473.74

B

1009－7201(2014)－03－0222－03

10.3969/j.issn.1009－7201.2014.03.021

2013－12－30)

071000河北保定，河北省第六人民医院

江琴普，E－mail:871631761@qq.com