医护合作诊疗模式在社区患者健康管理中的应用

钟素亚，张明君，俞旭明，袁志炳，徐海军，余海波

（舟山市新城社区卫生服务中心，浙江舟山 316021）

健康管理是指对个人或人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估以及预测和预防的全面管理过程［1］。医护合作诊疗模式即医生与护士分工合作，运用其专业知识和技能共同解决患者医疗卫生问题的工作模式。该模式强调医生与护士的分工与协作，利于医护人员贯彻落实生物－心理－社会医学模式，坚持“预防为主”的卫生工作方针，以人为本，优化社区全科诊疗流程和服务内涵，促进基本公共卫生服务与基本医疗在社区全科门诊的有机融合，提升社区医护人员的服务能力，为加快推行社区首诊和分级诊疗制度夯实基础，并更好地满足社区居民不断增长的健康需求。多年来，本社区卫生服务中心本部全科门诊及相关辅助科室的功能定位以提供基本医疗为主，全科门诊医生、护士及药技、医技人员主要承担一般常见病、多发病及诊断明确的慢性病的诊治工作。为发挥社区卫生服务中心在社区健康管理中的作用，提高社区慢性病患者管理水平，2013年2月起，本卫生服务中心在全科门诊实行医护合作诊疗模式对社区患者实施健康管理，现报告如下。

1 方 法

1.1 人员重新定岗 中心全科门诊医护人员兼管周边若干社区的基本公共卫生服务工作，人员编制与相关服务站编制捆绑，实行统筹排班，全面拓展全科门诊医护人员的服务功能和服务范围。

1.2 门诊形式 将中心现有4家全科诊室进行重新装修，安装内门，医生工作室在里间，相对较小，放置医生工作桌、计算机、全科诊断仪、诊察床等；护士工作室在外间，相对较大，放置护士工作桌、计算机、快速血糖仪、耳温计等诊疗设备及候诊椅若干。实施医护共同坐诊，两台计算机上均安装有医院管理系统、区域健康档案系统、双向转诊系统等软件。

1.3 医护分工 全科医生、护士运用全科医学理念，提高问诊技巧，通过多方面评价和生物学治疗、健康教育、心理指导与干预、预防保健、家庭支持、转诊等干预手段，对社区常见病、多发病及诊断明确的慢性病患者进行综合性、连续性的健康管理。其中医生主要对患者的用药、就诊及症状控制情况进行个体化干预，纠正用药误区及危险因素等，按需进行慢性病随访和双向转诊。护士负责第一时间接诊，查询并更新电子健康档案（未建档者留下联系电话预约建档），了解近期住院史、用药史、日常生活方式及联系电话有无变更等；筛查、评估慢性病危险因素，为每例就诊患者测量身高、体重、血压、血糖等指标；及时筛查发现慢性病高危人群和待确诊患者，并对患者的生活方式进行针对性干预，如每天食用油盐量、运动量、烟酒情况等；协助全科医生开展慢性病患者门诊随访和双向转诊联系。全科诊疗流程见图1。

1.4 信息的流转与反馈 根据就诊患者健康档案记载的相关信息、结合本次就诊服务的新发现，建立护士站《门诊日志》，内容包括姓名、性别、年龄、电话、现住址、健康测量情况、健康档案需要更新和完善的内容等，如家庭人员是否变更、用药是否调整、本次辅助检查的结果等，通过中心智能办公系统，每日反馈到相应的社区卫生服务站。为加强信息的有效利用，中心将各服务站及时接收信息及整改落实情况纳入日常督查成绩，与人员奖励性绩效工资分配挂钩。全科诊疗信息流转流程见图2。

图1 全科诊疗流程图

图2 全科诊疗信息流转流程图

1.5 成立慢性病专科门诊 开辟1间全科诊室作为慢性病专科门诊，设食物模型展示柜、宣传架等供患者行健康教育时用，同样实行医护合作诊疗模式，坐诊医护人员均为本中心高级职称人员，每周安排5个半天门诊，对慢性病患者进行针对性的疾病健康教育及护理指导。

2 结 果

实施医护合作诊疗模式后，2013年2月至12月，中心全科门诊对主要慢性病（高血压病、2型糖尿病）患者及时排查发现，共确诊上述两种慢性病患者234例，新纳入规范管理201例；居民健康档案建档率进一步提升，新建个人规范化电子健康档案112份；重点疾病、重点人群管理进一步规范，针对慢性病患者强化了双向转诊工作，同年1～12月共上转三级甲等医院就诊574例次；完成1 025名老年人的年度健康检查，通过门诊医护合作诊疗模式规范开展问诊及健康状况评估等工作。随访形式构成比趋于科学、合理，2013年12月与2012年12月比较，中心全科门诊所在服务站的门诊、上门、电话3种随访形式占比分别从41%、38%、21%调整到61%、22%、17%。2012年12月某三级甲等医院进驻辖区后，中心2012年12月至2013年2月门诊例次较2011年12月至2012年2月下跌了19.32%；实施医护合作诊疗模式后，2013年门诊诊疗例次与2012年相比下跌15.83%，略有回升。

3 讨 论

3.1 医护合作诊疗模式提高了社区患者的健康管理服务质量 未来医疗行业的竞争，不仅是技术的竞争，更是服务的竞争。因此，从患者实际需求出发，构建医护一体化的优质服务体系具有重要意义。与医院临床护理相比，社区护理的特点在于：以健康为中心，从照顾1例患者扩展到照顾人群、集体，社区护士工作具有高度的自主性与独立性［2］。医护合作新模式的实行，使得医生和护士之间的关系从以往的主导－从属模式转变为并列－互补模式。在对社区患者的健康管理中，护士与医生分工明确，独立承担并完成了一部分的健康管理任务，有助于打造尊重、信任的护患关系，提高护理人员的形象和地位，从而提高社区护理人员的工作积极性和职业荣誉感，进而提升社区卫生服务质量。

3.2 基本公共卫生服务内涵得到深化 医护合作模式通过宣传和营销社区卫生服务理念，提高了社区居民的自我保健意识，也为居民提供耐心、细致、全方位的健康管理，深化了社区卫生服务中心的职能。医护合作诊疗模式的应用，帮助更多的社区患者建立健康档案，并实现电子健康档案的规范化管理；对于重点疾病、重点人群加强管理，对慢性疾病患者强化双向转诊；同时继续实行多样化的随访形式，鼓励社区慢性病患者到社区服务中心门诊，接受服务，既节省了医疗人力资源，又提高了疾病随访管理质量。

3.3 展望

3.3.1 以新模式为基础逐步规范各项社区护理工作 医护合作模式的推行虽然仅有一年，但实践证明成效明显，对于贯彻全科诊疗模式、提高社区患者健康管理水平和深化社区卫生服务内涵具有良好的应用前景，说明医护人员技术方面的互补可以解决单纯医疗人员或单纯护理人员无法解决的一些问题［3］。下步将把该模式推广到各社区卫生服务站，同时拓展服务项目，探索开展慢性病患者个性化护理干预工作，如对糖尿病患者制订并督促执行定时、定质、定量的饮食计划，制订并督促执行相关慢性病患者的康复计划，针对性开展社区居民周期性健康体检工作等。社区护士在新模式的运作过程中应逐步承担起管理、辅助、监督、协调全科门诊工作流程的职责，如病情较急、较重的患者前来就诊时，护士要善于第一时间发现并予及时处置，同时协调好周边患者充分发挥全科医生的助理和管家职责，做好社区居民的健康守护天使。

3.3.2 护士专业知识有待更新和完善 医护合作模式对护士要求较高。护士除本专业理论外，还应掌握药学、预防医学、传染病学等相关知识及社区卫生服务相关理念、知识和技能，如护士在门诊承担慢性病患者随访工作时，不仅要掌握常用药物知识，了解使用指征及副作用，还要掌握基本公共卫生服务项目规范，了解随访内容和要求，另外还需具备熟练的计算机操作能力等。除专业知识外，护士还应具备深厚的人文修养和较强的人际沟通能力。由于各种原因，我国护理人员的人文基础比较薄弱，人文修养相对不足，这在很大程度上制约了护理质量的提高［4］。今后将重点加强队伍建设，通过实施职业生涯规划为社区护士提供专业发展平台，通过每季度考试强化和巩固社区护士岗位培训成果，通过技能比武、全科知识竞赛等落实情景式护理考核内容，深化“多一句话”满意服务，提高护士的全科理念和实践技能，培养以护理程序为框架，以家庭为背景，对不同患者进行评估、护理，融健康教育与指导为一体的综合能力。

3.3.3 健全社区护理管理制度 社区护理作为社区卫生服务不可缺少的组成部分，将是21世纪护理发展的重点［5］。良好的社区护理管理制度直接关系到护理工作的质量。近年来，护理职业的稳定性出现了滑坡趋势，不少文献报道了临床护士职业倦怠甚至离职的状况及相关研究［6－9］。医护合作新模式实行后，构筑了新型护患关系，提升了护士自我价值感。今后将进一步健全社区患者健康管理信息网络，健全各项登记、记录、统计制度，同时在多方征求意见的基础上完善绩效考核方案，结合社区服务特点，根据不同人群及不同服务内容计算工作量，并充分考虑影响工作量和工作效率的各种因素，如服务方式、服务对象、环境条件、工作时间等，从要素质量、环节质量、终末质量几方面着手，综合确定适宜的质量指标。总之，通过对新模式的正确引导和强化，充分发挥护士在社区健康管理中的作用，使护理行为逐步走向社会、走向家庭，逐步向预防、保健、康复等多元化方向发展。

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