阿维菌素中毒18例临床分析

刘凯

[摘要] 目的 探讨口服阿维菌素中毒的临床诊断及综合治疗方法。方法 调查2010年1月～2012 年12月因口服阿维菌素中毒在本院急诊内科住院的18例患者，从口服中毒量、就诊时间、临床症状及体征、辅助检查等方面进行分析，通过洗胃、对症支持治疗、呼吸机辅助呼吸、血液灌流等方法进行综合救治。结果 经3～20d治疗后，18例患者均痊愈出院。结论 目前口服阿维菌素中毒暂无特效解毒药，经洗胃及积极的综合支持及对症治疗，能显著提高中毒患者的临床救治成功率。

[关键词] 阿维菌素；中毒；临床研究

[中图分类号] R595.4   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）08-203-03

Clinical analysis of 18 cases of avermectin poisoning

LIU Kai

Department of Medical Emergency,Bengbu Third People's Hospital,Bengbu 233000,China

[Abstract] Objective To explore the clinical diagnosis and comprehensive treatment methods for oral avermectin poisoning. Methods Eighteen patients suffering from oral avermectin poisoning that were hospitalized in the medical emergency department of our hospital from January 2010 to December 2012 were investigated and analyzed from the aspects of oral poisoning dose, admission time, clinical symptoms and signs and laboratory examination. Comprehensive rescue and treatment including gastric lavage, symptomatic and supportive treatment, ventilator-assisted breathing and blood perfusion was implemented. Results After 3 to 20 days of treatment, all 18 patients were cured and discharged from hospital. Conclusion There is no special antidote for oral avermectin poisoning currently, but gastric lavage and active comprehensive supportive and symptomatic treatment can significantly improve the clinical rescue and treatment success rate of the poisoned patients.

[Key words] Avermectin;Poisoning;Clinical research

阿维菌素属于大环内脂类化合物，近年来在农业生产中有着越来越广泛的应用，其作为一种新型的农畜两用昆虫神经毒剂类药物，临床上口服中毒的病例也越来越多[1]。在相关动物实验中可见大剂量阿维菌素会导致实验动物呼吸衰竭[2]。而人若是服用后，会对人体的多个脏器和系统造成严重影响。患者口服阿维菌素中毒的主要特点为发病急、进展快、病情重，易导致呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，多数患者皆因得不到及时救治而死亡，因此早发现、早诊断、早治疗尤为关键。近年来，口服阿维菌素中毒的患者有增多的趋势，本院急诊科也收治了不少口服阿维菌素中毒的患者，为了总结临床治疗思路，现调查了本科室2010年1月～2012 年12月收治的18例口服阿维菌素中毒的患者，希望能为今后更好的开展临床治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次调查收集了从2010年1月～2012 年12月本科室收治的18例口服阿维菌素中毒患者，其中女11例，男7例，患者均既往体健，入院后完善各种检查，及收集中毒相关资料。年龄21～55岁，平均（40.6±5.4）岁。其中有3例患者口服片剂中毒，剂量为20～80片；有15例患者口服乳油状阿维菌素中毒，剂量为30～100mL。从服药到就诊时间在 1h 内 3例，1～3h 6 例，～6h 4 例，6h 以上5例，最长 10h，其中由外院转入2例。

1.2 临床表现

口服中毒患者均有不同程度的恶心呕吐、上腹不适等消化系统症状，较严重的病例出现了谵妄、嗜睡、烦躁、抽搐等神经系统症状，严重病例则出现昏迷及呼吸衰竭。其中有3例患者发生了浅昏迷，2例患者发生了中度昏迷，4例患者出现了呼吸衰竭。另有2例患者有呕吐咖啡色液体等消化道出血症状，6例患者合并有咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状。

1.3 实验室检查

血液化验：有12例患者出现了白细胞计数升高：（11.6～18.5）×109/L；9例患者出现了转氨酶升高；4例患者出现了尿素氮升高；6例患者出现了肌酐升高：156～244μmol/L；6例患者出现了电解质紊乱：主要是低钾、低钠血症；另心肌酶升高的患者有4例；降钙素原升高的患者有10例。尿液化验：白细胞阳性的有3例，隐血阳性的有4例。心电图检查结果：窦性心动过速10例，ST段改变5例。胸部X线异常 6 例（主要包括了肺纹理增多增粗、斑片状密度增高影及胸腔积液等）。血气分析检查结果：4例出现了Ⅰ型呼吸衰竭。

1.4 治疗方法

急诊治疗的关键是迅速清除毒物。所有患者均在入院确诊后第一时间应用自动洗胃机用清水予以充分洗胃，一般用清水5000～10000mL，同时使用20%甘露醇导泻。对抽搐的患者应用安定一般10～20mg静脉滴注，控制抽搐的同时进行洗胃。对存在呼吸衰竭的患者立即行气管插管，应用呼吸机辅助呼吸。所有患者均需密切观察其生命体征，包括瞳孔变化等，要及时给予心电、血氧监测，完善血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、降钙素原等化验检查。患者如出现缺氧症状，需立即给予高流量吸氧，同时进行补液、促排等对症处理，以维持水、电解质平衡，保护脏器功能，并维持血压及内环境稳定。对呼吸、心跳骤停的患者立即进行心肺复苏，应用肾上腺素、多巴胺、尼可刹米等药物积极抢救，必要时行电除颤、气管插管接呼吸机辅助呼吸，挽救患者生命。对有消化道症状的患者要注意应用质子泵抑制剂如奥美拉唑等抑酸保护胃黏膜，防止应激性溃疡。对合并感染的患者需及时给予抗感染治疗，一般应用二、三代头孢菌素，如头孢西丁、头孢哌酮舒巴坦等，如患者感染严重予以应用碳青酶烯类等超广谱抗生素降阶梯治疗，并要尽快完善病原学检查。对存在急性肺水肿的患者在给予高流量吸氧的同时需给予洋地黄制剂如去乙酰毛花苷0.2mg静推以强心治疗增强心肌收缩力、给予呋塞米20mg静推以利尿治疗减轻心脏负荷、给予大剂量激素可选用甲强龙冲击治疗。对服毒量大的严重中毒患者及时进行1～6次的血液灌流。血液灌流时间每次2～3h。

2 结果

轻症患者经洗胃、补液、利尿、护胃及抗感染等对症处理后，观察3～5d出院。进行机械通气的4例患者，经3～11d机械通气后皆顺利脱机；1例患者进行心肺复苏成功；5例昏迷的患者，于3～9d后恢复意识；12例出现白细胞升高现象的患者，经综合治疗后，白细胞数在2 周内达到正常水平。此次调查中的患者住院时间平均为3～20d，均痊愈，除1例患者因缺氧时间较长导致反应稍显迟钝外，其余患者均未留有明显后遗症。

3 讨论

急性农药中毒是近年来越来越常见的一类威胁我国人民健康的公共卫生问题，也是临床急诊内科常碰到的一类疾病[3]。阿维菌素是一种高效、广谱的抗生素类杀虫杀螨剂，它是由一组大环内酯类化合物组成，活性物质为AVERMECTIN，对螨类和昆虫具有胃毒和触杀作用，是近年来一种新型的农畜两用抗生素类农药，在农业生产中应用越来越广泛。该农药的作用机理主要是干扰节肢动物的电生理活动，造成靶动物细胞内神经传导介质-γ-氨基丁酸（GABA）释放增加，并使γ-氨基丁酸与突触细胞膜上的受体结合能力增强，提高了突触后细胞膜上的正常静止电位，使神经冲动难以传递给肌肉，抑制肌肉收缩[4]；血液中若存在较高浓度的阿维菌素会通过血脑屏障，对中枢神经系统产生抑制而致生物死亡[5]。阿维菌素因经皮肤不易吸收，故临床报道的阿维菌素中毒病例多为口服经消化道吸收[6]，本文中的患者则均为口服中毒。笔者在临床实践中发现阿维菌素中毒的患者大多数都会出现与其发病机制相符的不同程度的神经肌肉系统表现。本文中患者常见的临床表现为恶心、呕吐等消化道症状，最突出的表现为头昏、谵妄、嗜睡、瞳孔散大、共济失调、肌肉颤抖等；急性肺水肿、呼吸抑制、抽搐、昏迷、发绀等症状虽相对较少见，但若一旦出现常预示患者病情危重。若抢救不及时患者可在3~4d死亡，因此本文中患者均在第一时间进行抢救[7]。

阿维菌素目前无特效解毒剂，因此一般以对症支持及综合治疗为主。首要进行的就是尽早充分洗胃、导泻，彻底清除农药以减少毒物进一步吸收。口服中毒患者不论神志是否清醒、病情轻重、口服量多少及服用时间的长短，均应彻底有效地洗胃。若患者有抽搐症状，则应先控制抽搐后再行洗胃。若患者出现呼吸衰竭，则需立即气管插管接呼吸机辅助呼吸以保证基本的生命支持。阿维菌素的结构中含有亲脂基团，一般可以用血液净化的方法将其从血液中去除，因此在临床治疗中，可采用血液灌流或血液透析等方法清除已吸收入血的毒物[8]。临床上尤以血液灌流，特别是对无特效解毒剂的中毒患者已成为目前最重要的治疗方法[9]。主要是血液灌流器内的活性炭或树脂吸附作用可以清除血液中的毒物，能够及时缓解中毒较重患者的各种症状，降低病死率。阿维菌的结构中就含有亲脂性基因，而树脂灌流器对脂溶性物质清除好，可被非特异性吸附[10]。本文中的危重症患者进行1~6次的血液灌流，效果良好。

救治成功的关键是维持正常的呼吸功能，对于重症患者早期的呼吸支持尤为重要。因为大量阿维菌素被吸收入血后，会经血-脑屏障进入中枢，对中枢神经系统产生一定的抑制作用[11]。本文中有4例患者出现了呼吸衰竭，经机械通气治疗后均顺利脱机，机械通气应用时间为3～10d，治疗后皆痊愈。同时在治疗中给予补液、利尿、适量补碱等方法以利毒物经肾脏排出。若有患者出现了转氨酶或心肌酶谱异常，提示肝功能受损及心肌损害，需给予保肝、营养心肌治疗。在药物使用上，纳洛酮等药物在阿维菌素中毒的治疗中是不可或缺的，它作为一种β-内啡肽拮抗剂，可降低阿片受体对呼吸中枢的抑制作用，同时使呼吸中枢兴奋，提高氧分压，纠正低氧血症，促进自主呼吸的恢复[12]。在治疗中要避免使用影响神经肌肉接头的药物，如氨基糖甙类抗生素、林可霉素、硫酸镁等药物，以免引起或加重呼吸肌麻痹的发生[13]。

阿维菌素会导致机体多系统损害，尤以中枢抑制及呼吸系统障碍较为突出，因此早期呼吸支持治疗结合血液净化是抢救重症患者成功的关键。 由于本文病例数相对较少，因此对本病的认识仍不够全面深入，今后如有可能，随着病例数的增多，在临床上可进一步进行总结分析，在可能的情况下对患者中毒程度进行分级，根据中毒轻重程度来制定相应的治疗方案，实现个体化治疗，相信一定会进一步提高抢救成功率。

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（收稿日期：2014-02-10）