我国医疗保险进入强监督建机制的治理阶段

杨燕绥

（清华大学公共管理学院 北京 100084）

1 强监督、建机制的背景和文献研究

2012年，我国职工基本医疗保险参保人增长率为7.2%，2013年仅有5.9%，此后继续下降，本文称其为“参保人增长率拐点”。以A市医疗保险基金管理中心数据为例，2012-2014年间，“50现象”导致职工医疗保险基金支出总额快速增加，退休职工消费医疗保险基金是在职缴费职工的10倍以上（日本进入深度老龄社会后，老龄人口的医疗费用是青年人的4.6倍）。数据显示，中国医疗保险似乎正在因人口老龄化而减收增支。但是据美国纽豪斯教授的研究表明，自1960年以来，OECD国家的医疗技术进步是医疗费用增加的主要原因（约占60%），人口老龄化对医疗费用增长的影响几乎为零（仅为3%）。将中国与OECD国家的相关数据比较可以发现，OECD国家的老年门诊和用药比例比较低，老年人的医疗费用主要发生在临终护理和慰藉方面，反之，中国老年人在大医院占床板率很高，用药比例很高，这是缺乏医疗服务良性治理的表现。

在实现全民参保和既定医保费率的条件下，医疗保险的发展目标是什么，如何与老龄社会的发展常态相适应？党的十八届三中全会提出公共治理和社会治理，治理即指医疗保险利益相关人长期合作与共赢的过程。实现这个治理过程，需要一个标准的、规范的、信息化的操作与监督系统，打造多方合作的工作平台和运行机制。根据社会保险法规定，医疗保险经办机构是法定代理人，具有分配、引导和监督的功能，在构建医疗服务治理机制过程中具有主导作用。

2 强力监督的三个领域

医疗保险即指通过参保人缴费设立准公共基金，建立参保患者费用分担机制（报销）、道德风险防控机制（智能审核与奖优罚劣）、资源合理配置引导机制（支持首诊制和补偿医生）、医疗服务协议定价机制的制度安排。2014年以后，医保工作重心将转入通过医疗保险监督，提高基金使用效率，包括资金征缴监督、医疗行为监督、基金运营监督。

图1 某市智能审核系统下问题单据的发展走势(单位：万元）

2.1 保费征缴监督

夯实缴费基数、提高征缴率，实现公平性和持续性。以某市某区为例，工商统计某年登记注册的存量企业数目是50000家以上，而社会保险缴费单位只有20000余家，很多企业拒保、断保，可见，规范用工是夯实社会保险制度的前沿阵地。再如，社会保险缴费工资不到实际支付工资的50%和社会平均工资的70%，某区企业养老保险的实际费率仅为11%（应为20%），医疗保险费率仅为6%（应为9%），缴费基数作假和漏费的现象比较普遍，可见，建立企业工资报告制度和企业信用报告制度（包括公布黑名单），与社会保险费联网监督，实行多险一票征收，在夯实缴费基数后，可以适度适时降低社会保险费率（医疗保险除外），提高社会保险费的征缴率和增加征缴额。

2.2 医疗行为监督

学会与医生对话，抑制道德风险，有效使用医保基金。医疗服务水平应当与经济社会发展水平相适应，基于筹资水平提供合理的医疗服务，处理好目录和封顶线的关系，抑制大处方和欺诈行为。基本医疗保险有可能覆盖很多所谓的“大病”，无须陷入商业保险为困难人群提供服务的怪圈。但是，解铃还须系铃人，医疗服务质量和成本的控制人是医生，服务的对象是患者。2014年人社部关于《进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（以下简称《意见》）提出，将监管对象延伸到医务人员，这需要改变长期以来医保在医院门外实施“总额控制、事后监督”的行政管理模式，借鉴苏杭经验，学会与医生对话，进入“平等协商、总额预算、事前指导、奖优罚劣、实现共赢”的治理阶段。

第一，从定点管理到协议管理。建立订立协议的对话平台、管理台账、相互监督和争议处理机制，将参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标纳入医疗服务协议，并形成医患保三方合意。

第二，走进临床路径，实时监督，将监督寓于服务中。这需要通过服务外包，引入信息化手段建立全程智能审核系统，用现有法律法规和政策标准指导、约束和了解医生处方行为过程，做到事前提示、事中监控和预警、事后惩罚与改善，彻底走出医保和医生信息不对称和类似行政监督手段的困境。无论医生在公立机构或私立机构，在大机构或社区小机构，在本地机构或外地机构，只要用医保基金的钱，必须进入智能审核系统，医保人可以用第一手信息和数据与医院和医生对话。在此基础上，建立医保医师诚信档案和名单附件（协议附件），在服务协议中约定医务人员的责任和义务，建立将医务人员处方行为规范性纳入考评指标、与医疗费用支付结算挂钩、鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制。某市实行智能审核不仅得到医院院长的支持，而且很快被医生认同，迅速出现疑似处方和金额下降，合规处方和金额上升的发展趋势（见图1）。

第三，强化参保人员遵纪守法与合理消费的责任意识。在告知参保人员持卡就医权利的同时，明确告知其责任和义务，建立完善参保人员诚信记录制度和违规中止期（因违规违法限期中止使用医保基金），严惩欺诈医保的行为。

2.3 医保基金监督

医疗保险要坚持“以收定支、收支平衡、略有盈亏”的财务原则。这需要采取信息手段，夯实数据基础，做好预算、预警和控费工作，在制度框架不变的条件下，实现5年有余和10年平衡的财务目标。

第一，根据《意见》要求完善医疗保险信息库，特别是药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库等，使用符合全国统一标准的信息代码，做好信息标准化工作。加强医疗保险管理信息系统与定点医疗机构的联网，进一步明确和细化接口信息规范，力争使定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传，并保证数据的真实性和完整性。

第二，建立医疗保险监控系统，规范医疗服务信息监控标准。在做好社会保障卡发放和基本医疗保险即时结算服务的基础上，建立和完善监控规则，设置监控指标，规范监控标准，通过设置不同的警戒线实现分级监控。

第三，加强数据分析与研究，建立分析岗位，为医疗保险预算和预测、审核稽核、争议处理奠定基础。重点加强对异常数据的分析。对医务人员，要重点分析服务人数、人次和增长情况，药品处方情况，以及次均费用和总费用增长情况，对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查。对参保人员，要重点对就医频次、购药数量和金额等信息进行分析，有针对性地进行监控，从而加强审核稽核工作，加大对违规支付和套取、骗取医疗保险基金等问题的查处力度。

图2 政府主导与社会评价的两维五圈医疗服务治理模型

3 医疗保险监督在于治理机制

3.1 两维五圈治理模型

两个维度即指处方信息的合规性和成本信息的合理性。社会保险模式下的医疗服务的利益相关人被纳入如下四个圈中：1当事人：患者，是个人健康管理者和医疗保障受益人；医务人员，特别是首诊医生，是居民健康的看门人，是看好签约客户健康档案和国家医疗资源两扇门的责任人；2医疗机构，是服务于患者和医生的平台，包括非营利机构和微利机构；3物资保障：药物及相关服务供应商，既影响医疗服务的成本和质量，又影响国家产业进步和升级；需要通过目录和使用限制处理好有限供给和大力发展的关系；（4）代理人：医疗保险基金及其经办机构，是医疗服务的出资者，也是医疗保险法定代理人和医疗服务治理的主导者。此外，第5圈是政府责任和社会评价。

3.2 政府主导责任

政府的责任是主导利益相关人可以合作与共赢的运行机制和评价机制，即明确目标、确定原则、调整结构、分层治理、协议管理、社会评价。本文将其归纳为一个两维五圈治理的理论模型（见图2）。

政府的主导责任主要体现在如下六个方面：（1）推动国家立法，确保基本医疗服务的公益性和法制性，明确“医疗保障与经济社会发展水平相适应”的目标和指标体系，制定行动计划，纳入政府和官员的考核指标；（2）建立医疗保险预算、筹资、预警和政策调整机制，确保医保基金在中期（5年）和长期（10年）收支平衡；（3）依法制定各类利益相关人进入医疗服务体系的规则，包括明确参保人、医师、医疗机构、药物供给商的资质和权责；实行透明财务制度和定期发布的年报制度，坚决抑制医疗机构和药物供给商的暴利行为、医患勾结的大处方和欺诈行为；（4）建立医疗服务和医疗保险的信息共享平台，形成信息向上集中、服务向下派送的信息管理体制，做到“心中有数、脚下有路”；（5）打造具有管理服务和监督能力的经办机构；（6）建立社会沟通与社会评价机制，包括专业机构提供的专业评估报告和信息化的社会满意度评估报告。

3.3 目标指标体系

国家医疗保障目标：医疗服务的科技依存度较高，人均医疗费用增长率（AHI）可以略高于GDP及其相关经济社会发展指标的综合值，例如，在GDP增长率7%的条件下，AHI可以在8%左右。医疗费用财政支出占30%、社会支出占50%以上（含社会医疗保险和商业补充保险）、个人支出占20%以下。按照老龄社会时间表确定医疗保险基金分担比例在70%~80%之间。

清华大学发布的《中国老龄社会与养老保障发展报告（2013）》指出，中国医疗保障发展指数含医疗资源合理性、医保政策科学性、医疗服务治理有效性三个一级指标，指数分别为0.842、0.822、0.434，宏观评价指数为0.627（2012年版为0.597）。评价结果显示，通过加大财政支出和医保扩面提标，中国医疗保障指数进入中等发展水平，前两项指标成绩较好；但是，监管能力较弱（大处方和欺诈基金）、异地就医困难等问题，导致第三个指标业绩较差。然而，前两项指标的业绩基本封顶，如果管理服务能力建设跟不上，中国医疗保障指数的业绩将可能下滑。可见，中国医疗保险持续发展的核心问题在于“强监督能力、建治理机制”，这涉及转变发展方式，结束单纯追求GDP的局面，将医疗保障指数纳入政府业绩考核指标体系；深化行政体制改革，建立政府相关部门和社会公众联动的治理机制；加强医疗保险经办机构能力建设，在医疗服务治理过程中发挥法定代理人的作用。

[1][日]余炳匡:医疗改革的经济学[M]. 赵银华译. 北京：中信出版社，2008.

[2]Bundorf MK, Royalty A, Baker LC. Health Care Cost Growth Among The Privately Insured[J]. Health Affair, 2009,28(5):1294-1304.

[3]宋世斌.我国医疗保障体系的债务风险及可持续性评估[M]. 北京：经济管理出版社，2009.

[4]杨燕绥.医疗服务治理:走进管理型医疗(第1版)[M].北京:中国劳动社会保障出版社，2007.

[5]杨燕绥.医疗服务治理:中国式管理型医疗(第2版)[M].北京:中国劳动社会保障出版社，2005.

[6]杨燕绥.老龄社会与养老保障发展报告[M].北京:清华大学出版社，2014.