一例乳腺癌合并强直性脊柱炎病人PICC成功置管的体会

张琼

（江苏省睢宁县人民医院普外科，江苏 睢宁 221200 E－mail：zhangqiong868＠126.com）

经外周中心静脉置管（PICC）是一种用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗而留置的静脉中心导管［1］，尤其适用于肿瘤科，乳腺癌病人更是因为输液侧肢体的限制，加剧了化疗期间用药的难度，因此PICC 置管成为最好的选择。然而在置管过程中，导管异位很难避免发生，导管价格又较昂贵。如何提高置管成功率，既能减轻病人痛苦，又避免经济损失，是我们临床护理工作者努力探求的目标。现就对我科1 例乳腺癌合并强直性脊柱炎患者一次性成功置管的经验，谈谈自己的体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者女，43岁。患强直性脊柱炎15年，双髋关节置换术后两年，两月前又拟诊左乳腺癌，于别院行左乳腺癌改良根治术。术后1个月于2013年9月入我科行乳腺癌术后化疗术。入院时左上臂活动受限，右手及前臂血管弹性差，有静脉炎表现，颈椎强直，准备于右侧上肢行PICC 置管术，以开始第一次化疗疗程。

1.2 方法

1.2.1 物品准备 PICC 穿刺包一个，内含美国BD 公司生产三向瓣膜PICC导管一根，型号4Fr，肝素帽一个，3MPICC 贴膜一张，无菌手套两副，20ml针管两个，封管液20ml，500ml生理盐水一袋。

1.2.2 操作方法 由两名取得PICC置管资格的护士执行，同病人签署知情同意书后按照临床护理实践指南进行操作。患者取仰卧位，右上肢与躯体成90°角，用皮尺测量预穿刺点至右胸锁关节，再垂直向下至第三肋间隙长度，选择穿刺点，常规消毒铺巾穿刺，穿刺成功后将导管匀速缓慢从导入鞘送入，至25 cm 处时，嘱助手抬高患者右上肢，使其与躯体大于90°角，同时四指并拢按压锁骨上窝颈内静脉处，再缓慢送管，边操作边询问患者有无胸闷不适等主诉，到达预先测量的刻度时暂不撤除导丝，接上肝素帽，无菌巾包扎后，X 线摄片定位。

2 结果

患者摄片示导管尖端位于右侧第三前肋水平即上腔静脉中下1／3处，未发生异位。

3 讨论

3.1 心理护理 我院是一所基层医院，面对就医人群的文化素质及经济水平普遍较低，对PICC 置管认识不足，加上PICC导管价格不菲，担心置管不成功造成经济损失，尤其该患者颈椎强直，不能配合置管过程中转头动作，增加置管异位的风险。患者更感到紧张恐惧，而精神方面因素又导致了患者在置管过程中出现肌肉紧张，血管痉挛，血管管腔变小，造成送管困难。因此在对患者入院24～48h 内主动完成相应的护理评估程序［2］，根据治疗的相关因素，置入材料的类型与之沟通交流，术前又通过视频观看，图片资料学习，介绍导管发生异位后处理方法，尤其介绍病房内置管病人现身说法，患者逐渐改变了态度，在操作中能够积极配合，身心放松，主动表达置管感受，置管顺利一次性成功。

3.2 置管解剖分析 PICC置管过程中，阻止导管异位于颈内静脉关键在于熟练掌握导管置入过程中各静脉汇合的解剖［3］，本组患者采用经贵要静脉进行穿刺，贵要静脉沿上臂肌间走行注入腋静脉，腋静脉和颈外静脉汇合成锁骨下静脉，锁骨下静脉与颈内静脉在胸锁关节的后方汇合而成头静脉，左右头静脉在右侧第一胸肋关节后方合成上腔静脉，PICC 导管异位于颈内静脉原因为锁骨下静脉与颈内静脉汇合处夹角较大。常规做法是嘱病人转头，下颌贴近肩胛部，以阻断颈内静脉。而该患者因身体方面特殊原因不能做到，所以在置入导管25cm 后调整穿刺侧肢体向头部转动，使锁骨下静脉与颈内静脉形成较小的夹角，较好地避免了导管进入颈内静脉的情况［4］，同时嘱助手四肢并拢，横向放置于锁骨上窝处，用力按压颈内静脉入口处，有效阻断颈内静脉，促使导管向前下方走行直接进入上腔静脉。

4 小结

PICC 能够安全地输注刺激性药物，保护患者血管和减轻患者的痛苦，为肿瘤患者提供了一条安全无痛持续的静脉化疗和营养治疗通路［5］，同时解决了基层医院护理人员少每天忙于输液治疗而进行静脉穿刺，提高了工作效率，然而由于基层医院条件限制，没有超声引导下置管、模拟定位机等设施，全程只有盲插，最后才能摄片定位，因而置管成功率会有影响。采取术前做好病人心理工作，操作中采用调整患者上肢角度及按压颈静脉的方法，对预防导管异位于颈内静脉有明显效果，尤其适用于患颈部肿块、颈椎疾病及重危病不能配合的患者。只有在临床工作中不断学习，不断总结经验，逐渐提高PICC 置管成功率，把PICC优点在基层医院充分体现出来，更好地为患者服务。

［1］ 魏道林.PICC 并发症的预防与护理进展［J］.现代护理，2005，11（19）：1607.

［2］ 蓝珍.PICC 置管护理新进展［J］.右江民族医学院学报，2011，33（4）：537－538.

［3］ 宋敏，霍平，姚辉，等.指压法阻止PICC 置管入颈内静脉［J］.护理学杂志，2013，28（3）：7.

［4］ 陈玉瑛，纪平，唐玲，等.极低体质量儿PICC 导管定位的临床处理［J］.护士进修杂志，2008，23（21）：2004－2005.

［5］ 王丽娟，商雩辉，贾长玲，等.影响肺癌患者使用中心静脉化疗因素的研究［J］.中国实用护理杂志，2006，22（32）：46－47.