Onyx栓塞剂治疗主动脉瘤腔内隔绝术后内漏病人的护理

李海燕，易 璐，陆清声，钱火红

主动脉瘤是由于各种原因导致血管壁纤维成分受损，血管壁失去弹性而变得脆弱，在血流压力的长期作用下，血管逐渐膨胀扩大形成主动脉瘤［1］。临床上把位于肾动脉以上的腹主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤，位于肾动脉水平以下的称为腹主动脉瘤。腔内隔绝术由于其良好的预后和微小创伤一直是主动脉瘤病人的首选治疗方法。但术后如果有内漏发生则仍然存在危险。我院血管外科2012年9月在国内率先用Onyx栓塞剂对2例主动脉瘤腔内隔绝术后腔内移植物近端内漏进行栓塞治疗，取得了较好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组2例病人均为男性，年龄51岁、78岁，前者为主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术后支架移植物隔绝近端Ⅰ型内漏，合并高血压3级（极高危组），反复大量咯血；后者为胸主动脉瘤，腹主动脉瘤腔内隔绝术后支架移植物隔绝近端Ⅱ型内漏，病人无明显症状。

1.2 治疗方法 1例病人穿刺右肱动脉，4F单弯导管由右肱动脉至无名动脉并经过原裸支架进入降主动脉起始端，导入eV3Echelon微导管，配合MTI微导丝超选至降主动脉内漏动脉瘤处，ESBO液预充导管，Onyx栓塞剂缓慢逐步填充瘤腔及流入道，最后造影提示内漏不显影，Onyx栓塞剂位置状态良好。另1例病人穿刺左侧股动脉，超选肠系膜上动脉开口，导入Echelon微导管，配合eV3MTI微导丝，超选通过肠系膜上动脉侧支动脉，将微导管头端置于Ⅱ型内漏瘤腔内。ESBO液预填充微导管，缓慢注射Onyx栓塞剂完全栓塞填塞瘤腔及流入道动脉。造影见腹主动脉瘤内漏完全消失。遂退出各导管导丝，AngioSeal封堵穿刺点，穿刺点局部加压包扎。

1.3 治疗效果 2例病人住院期间无栓塞、医院感染、内漏等并发症发生，均康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于2例病人均是第2次入院手术，思想顾虑较重，此次手术使用的Onyx栓塞剂治疗方法为国内新技术，病人均担心第2次手术的效果及术后并发症。护理人员向病人详细讲解手术的原因及Onyx栓塞剂对于治疗内漏的必要性、国外对于Onyx治疗内漏的良好效果，告知病人积极配合治疗的重要性，取得病人的信任与配合。

2.1.2 高血压的护理 70%～80%的主动脉夹层由高血压所致［2］。主动脉夹层的降压原则不同于其他的高血压急症，因为血压过高可导致夹层破裂。其一旦确诊，应在15min～30min内迅速将血压降至能够维持脑、心、肾等主要脏器供血的最低水平，通常将收缩压降至100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～120 mmHg，心率维持在60／min～75／min为宜［2］。有研究表明，尼卡地平通过降低外周血管阻力（即后负荷）和不增加心率，使心率和血压二项乘积下降［3］。本组1例病人入院诊断合并高血压3级，入院后血压最高可达190／88mmHg，心率85／min，入院后遵医嘱予0.9%氯化钠溶液30mL＋尼卡地平注射液20mg微泵（5mL／h）静脉推注，吸氧2L／min，用药2h后血压降至160／70mmHg，心率80／min左右。由于尼卡地平在使用中部分病人可见轻度的腹胀、便秘、皮疹等，因此，用药过程中护士要多倾听病人主诉，观察病人有无不良反应，及时报告医生予以处理。

2.1.3 预防内漏引起的动脉破裂 腹主动脉瘤病人最常见的症状为疼痛，疼痛的加重和缓解能直接反映病情的发展变化，腔内隔绝术后内漏的产生可使病人发生动脉破裂的风险增高，如果不及时发现和处理会给病人带来生命危险，例如疼痛减轻后又出现，提示动脉夹层分离继续扩展；疼痛突然加剧提示夹层动脉瘤有破裂趋势；夹层重新破入新血管腔，疼痛可骤然减轻［4］。严重时可出现剧烈疼痛、腹部搏动肿块，压迫临近器官、急性动脉血栓、动脉瘤破裂。因此，护理人员在病人入院后应做好病情观察，主要询问病人有无胸、腹痛，外出检查时安排专人护送，必要时24h专人陪护，协助病人完成各项生活护理。其中1例病人术前主诉左胸背部疼痛，长海痛尺［5］评分4分，遵医嘱给予去痛片2片口服，半小时后病人主诉疼痛减轻，评分2分，未发生动脉瘤破裂。

2.1.4 咯血的护理 咯血是指喉部以下的呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽经口腔咯出，咯血量＞30mL可诊断为大咯血［6］。咯血发病急、病情重，随时危及生命，可导致急性窒息死亡。反复咯血病人有恐惧心理，不敢咳嗽、翻身，怕再度引起咯血，应鼓励病人适当咳嗽，协助翻身，促进痰液及陈旧性血块排出，减少感染及肺不张的发生。本组1例病人入院时合并不明原因咯血半月余，入院后病人日间间断咳出暗红色痰液，护理人员注意观察病人咯血的量和性质，及时评估病人血红蛋白的变化，并遵医嘱给予静脉止血药物后好转。

2.1.5 术前准备 2例病人入院后监测生命体征，完善心电图、CT检查、肺功能、血液检验，术前1d做头孢菌素过敏试验，术前晚20：00后禁食、水。护理人员做好病人的术前宣教，告知手术实施路径、穿刺部位，教会病人正确咳嗽和床上排便的方法，督促病人术晨按时口服降血压药物。

2.2 术后护理

2.2.1 栓塞的预防及护理 主动脉瘤常伴有动脉粥样硬化，血管腔内有较多的附壁血栓，病人行Onyx栓塞术后，可能由于附壁血栓的不稳定容易脱落，或者Onyx胶黏附不牢脱落随血流流至远端血管，引起急性动脉栓塞或慢性肢体缺血［7］。术后护理人员应仔细观察病人有无病情变化，若出现肢体麻木、皮肤发绀、足背动脉搏动消失则需警惕下肢动脉栓塞的可能，若出现剧烈腰痛、腹痛、肉眼血尿、高热则需警惕肾动脉或其他腹腔脏器动脉栓塞的可能，若出现言语不清、意识淡漠则需警惕脑梗死的可能。同时还需警惕有无栓塞综合征的发生。栓塞综合征是由于栓塞部位的组织缺血、水肿、渗出等非特异性炎症反应，是肾周积血积液吸收所致，症状表现为发热、呕吐、腹胀、腰痛、食欲下降等［8］。如护理人员在观察中发现病人有异常情况及时汇报医生，进行相应的检查，找出引起改变的原因予以对症治疗。本组2例病人中均未出现类似情况，肢体功能良好。

2.2.2 出血的预防及护理 本组1例病人是经右侧肱动脉穿刺置管，1例是经左侧股动脉置管。为预防穿刺点出血形成血肿给予动脉穿刺拔管后用手按压20min，绷带加压包扎24h，砂袋压迫6h，术后绝对卧床休息，穿刺侧肢体制动24h，观察穿刺点有无渗血，严密观察病人生命体征尤其是脉搏、血压的变化。如病人出现穿刺处渗血、渗液时需及时更换无菌敷料，出现血压变化不大但脉搏细速时要引起重视，及时检查穿刺伤口有无血肿发生而带来休克早期症状。2例病人术后穿刺伤口均给予自黏绷带加压包扎，生命体征平稳，无出血发生。

2.2.3 水电解质紊乱 人体内环境是维系细胞和各器官功能的基本保障。体内水和电解质的动态平衡若因疾病、手术和创伤等因素而遭破坏，将导致水电解质紊乱。本组1例病人术后出现血钾偏低，为3.1mmol／L，可能与病人不明原因咯血、情绪焦虑影响食欲有关，遵医嘱予枸橼酸钾溶液60mL口服，予以饮食指导，嘱病人多进食钾含量高的食物，如橙子、香蕉、香菇等。2d后病人血钾升至4.0mmol／L。

2.2.4 特殊护理 这一新技术使用的Onyx栓塞剂是由聚乙烯和乙烯醇合成EVAL，溶解于二甲基亚砜（DMSO）制成［9］。因此，手术注射Onyx栓塞剂之前要用DMSO充满管腔，DMSO本身具有蒜味或洋葱味，其进入血液后会被组织吸收，80%的代谢物在1周内通过肾脏从尿中排泄，通过皮肤或肺排泄，完全在体内清除需要13d～18d时间，因而在术后半个月前后呼吸中可以闻及蒜味或洋葱味。护理人员在术后要向病人及家属解释异味出现的原因，避免对此不了解而带来对手术的怀疑。该2例病人术后第1天行擦浴护理时闻及少量葱味，给予正确解释后病人和家属表示理解。

3 小结

Onyx栓塞剂是20世纪90年代后期开始研究并在本世纪用于临床血管内治疗的新型非粘附性液体栓塞剂，用Onyx栓塞剂治疗主动脉瘤腔内隔绝术后内漏是在国内领先开展的新技术，对围术期护理配合提出了更新的要求。现总结我院血管外科采用此技术成功治疗2例病人的经验，认为围术期监护的重点在于密切观察病人生命体征变化，监测血压，预防术后出血、栓塞等并发症的发生，做好病人及家属的宣教。

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