腹部手术后早期活动的护理研究进展

李 晶，常 云

术后早期活动是以Orem自理模式[1]为指导思想，确定并参与病人的活动，强调自我护理及调动个人的主观能动性，努力提高病人活动能力，帮助病人提高自我护理能力，使被动护理变为主动护理，有利于病人早日康复[2]。促进病人术后早期活动和改善身体机能，使病人能尽可能地恢复是所有疾病术后的康复目标[3]，且术后早期活动可给病人的身体和心理康复带来益处[4，5]。术后早期活动能保持全身肌肉的正常张力，促进身体各个系统的新陈代谢及血液循环，促进组织损伤的再生、修复和功能重塑[6，7]；减少肺部并发症、下肢静脉血栓形成等术后并发症[8－10]；增加身体协调能力和自理能力[11]。还可减轻焦虑症状、改善睡眠质量、降低疲劳感、减少痛苦感和提升幸福感[12]。但有些病人认为大手术大伤元气，术后应卧床静养，而不愿活动；有些则害怕伤口疼痛或担心出现伤口裂开、摔倒、引流管脱出等意外发生而不敢活动[13]，影响了康复的效果。目前，术后活动相关研究受到普遍重视，现将关于术后活动的护理研究综述如下。

1 术后活动现状

1.1 术后活动情况 Browning等[14]采用活动记录器对50例上腹部手术后的病人研究发现，术后前4 d下床活动时间的中位数分别为3.0 min、7.6 min、13.2 min和34.4 min。王雅菁[15]对102例腹部手术后病人的调查发现，腹部手术后病人卧床时间最长72 h，24 h内下床的病人有81例，占79.41%。术后第一次下床时，有34.31%为无人协助，自己下床；有31.37%为家属协助下床；有21.57%为护士协助；有8.82%为同病房的病友协助下床；有3.93%为护工协助下床。霍雅丽[16]对293例中等以上腹部手术病人术后活动的研究发现，只有50.5%的病人24 h以内下床活动，35.6%的病人在24 h～48 h下床活动，13.9%的病人在48 h以后下床活动。

1.2 对术后活动指导的需求 张丹云[17]对97例住院癌症病人调查发现，需要术后活动指导的病人占67%，其中100%的专科及以上学历病人，83.87%的高中学历病人、25.93%的初中及以下学历病人表示需要术后活动指导。另有研究报告，病人对早期下床活动的相关知识的健康教育需求依次为：“如何保护伤口”占58.82%，“早期下床活动的必要性”占57.84%，“早期下床活动的最佳时间”占55.88%，“如何减轻疼痛”占54.90%，“早期下床活动时会有哪些不适”占49.02%，“如何安排活动量”占47.07%，“如何防止意外摔倒”占45.10%，“如何保护输液管”占37.25%，“如何保护引流管”占37.25%。病人对健康教育方式的需求依次为：“口头讲解”占55.88%，“发给病人书面材料”占24.51%，“边示范边讲解”占19.61%。对首次下床活动的辅助需求为：“很需要”占47.06%，“需要”占46.07%，“不需要他人辅助”占6.87%，均为腹腔镜胆囊切除术的病人。对具体施助人的需求依次是：护士占58.82%，家属占27.45%，医生占11.76%，护工占1.97%。

2 影响术后活动的因素

2.1 病人因素

2.1.1 认识误区 病人及家属常常对手术产生很多顾虑，认为身体挨了一刀可是件了不得的事，故病人表现得精神紧张、恐惧，术后甚至不敢动一下。有的病人以为术后早期活动会影响愈合，应该卧床静养才有利于身体的康复。还有的病人术后受到亲人、朋友比平时更多的关心体贴，甚至加倍的宠爱，这些人往往出于好心，劝慰病人不要动，好好休息，甚至会认为术后早期活动是医务人员缺乏同情心，不顾病人痛苦等[17]。有的老年病人健康时就不喜欢活动，有病后更觉自己身体虚弱，加之家人的宠爱，依赖性极强，不愿活动，懒于下床[18]。有研究表明，腹部手术后病人早期下床前担心发生意外者占78.43%。其中担心的意外依次为伤口裂开（73.75%）、摔倒（63.75%）、输液外渗（25.00%）、引流管脱出（16.25%）。而19.61%的病人不知何时下床，18.63%的病人不知如何下床，9.81%的病人不知道应该早下床。很愿意早期下床活动者占50.98%，愿意者占31.37%，无所谓者占11.76%，不愿意早下床活动者占5.88%[15]。

2.1.2 活动不便和不适 有研究者认为，手术后留置许多管道，如胃管、尿管、腹腔引流管、输液管路等；活动时要手压刀口，还要保护好各种管道很不方便；有的病人还会有恶心、切口疼痛等不适，这些因素均可造成病人活动不便[19，20]。另有调查发现，病人早期下床活动时多感到不适。67.65%的病人感到伤口疼痛，57.84%的病人感到疲乏，54.90%的病人感到伤口牵拉感 ，46.08%的病人感到心悸气短，39.22%的病人感到头晕，12.75%的病人感到腹部坠胀，12.75%的病人感到腰背部酸痛。其中74.51%的病人因伤口疼痛不敢下床、54.90%的病人无人辅助不敢下床、39.22%的病人身体虚弱无法下床[15]。

2.1.3 年老 由于老年人体内各主要脏器多有退行性病理变化，如肠蠕动恢复慢、膀胱收缩无力等，手术后恢复往往比较缓慢。此外，老年人因为骨质疏松、关节软骨纤维化、韧带弹性减弱、肌肉力量下降、平衡能力下降，也影响了老年病人的术后早期活动[21，22]。王鹤仙等[23]认为，年龄大的病人需家人照顾的依赖心理较强，生活自理的愿望较少，加上惧怕伤口疼痛和担心运动对手术恢复的影响常常拒绝早期运动。Smith等[24]也发现，住院进行康复的老年人活动量较少。Bishop等[25]认为，对于平衡能力和活动能力不佳的老年人应采用有效控制疼痛和提高对指导依从性的方法来挖掘病人的最大潜力。

2.1.4 贫血 由于贫血会影响病人的组织供氧和脏器功能，贫血病人常常出现情绪低落、认知功能下降、疲劳、心动过速、心肺肾功能不全、嗜睡、抑郁、呼吸困难等症状[26]，从而影响病人下床活动。有研究发现，贫血严重影响癌症病人的生活质量，随贫血的加重，卧床时间变长[27]。Pierre等[28]发现贫血可限制活动，具有明显恶病质的病人可能由于α介导的肿瘤坏死因子而不能耐受所有运动。Mellette[29]认为当血红蛋白小于75 g／L时应中断活动。

2.2 医务人员因素 有研究认为，护士对病人术后活动指导与病人需求之间仍存在一定差距[15]。有文献显示62.75%的病人没有接受如何保护引流管的指导，61.76%的病人没有接受如何保护输液管的指导，60.78%的病人没有接受如何防止意外摔倒的指导，60.78%的病人没有接受如何安排活动量的指导，58.82%的病人没有接受如何减轻疼痛的指导，52.94%的病人没有接受如何保护伤口的指导，44.12%的病人没有接受早期下床活动时会有哪些不适的指导，30.39%的病人没有接受早期下床活动最佳时间指导，11.76%的病人没有接受早期下床活动的必要性的指导[15]。

3 术后活动的护理干预

3.1 心理干预 心理康复决定肢体功能的康复，病人只有战胜自我，充分解除思想顾虑，才能积极主动配合运动康复护理。有研究者认为，术前即对病人进行耐心细致的宣教解说，使其充分认识到术后早活动的必要性和重要性，同时让病人了解有关的手术知识，以消除紧张、恐惧心理和不必要的顾虑，使其术后积极主动的早期活动。同时告知病人术后活动可能会引起疼痛，使之有思想准备。在术后活动时要给予鼓励，不要简单、生硬地指责病人怕痛、娇气等，在协助与指导病人活动过程中，多鼓励病人，以增强其自信心[30，31]。

3.2 术后活动的安全保证 护理人员应在保证活动安全的前提下，督促、指导、协助病人做有效的术后活动。活动应根据病人的耐受力和耐受程度逐渐增加活动量，特别是大手术、有多根引流管的病人，活动时更要注意安全，要保持引流通畅且防止脱落，勿扭曲、受压。告知病人引流管的位置应低于耻骨水平，避免引流液反流引起逆行感染，并保持引流管通畅。术后使用腹带来固定伤口，以减少活动时对伤口的牵拉[32]。赵霞[21]认为，可使用止痛泵持续术后止痛，痛前给药的模式能有效地解除术后疼痛，提供更为良好的止痛效果和安全性，促进术后早期活动，提高术后生活质量。当病人切口疼痛明显时，不要勉强，应给予必要的镇痛处理后再让病人活动，以减轻其痛苦，避免因活动不当而出现的并发症[16]。对手术后活动有困难的病人，护理人员要严格按照护理程序进行评估、诊断、制订计划、实施护理措施等[33]。如定期给予翻身、扶助床上坐起、搀扶下地行走等。对留有陪护的病人，护士要和陪护人员一起扶助病人活动，只有在护理人员的协助和精心关照下，病人对术后早期活动才有安全感[19]。活动存在骨折及心、肾、呼吸衰竭和高血压、脑出血、心绞痛等潜在的风险[21]。因此，建议在指导术后病人下床运动前应充分评估病人病情，详细询问病人的主诉、现病史、既往的活动能力、既往史、职业史，评估病人的心血管、呼吸、神经肌肉和骨骼系统的情况[34]。

3.3 下床活动时间 Allen等[35]认为，没有证据证明术后卧床有益处，除了特殊情况，应尽早结束病人卧床。国外对384例病人研究发现腹部手术后早下床没有危害[36]。术后病人除休克未恢复、高热、全身衰竭、心肺功能不全、严重全身感染、颅脑外伤、游离植皮等外，护理人员都应尽量协助他们早活动[19，33]。国外是由专业的康复师从术后第1天就对病人进行术后活动的评估和指导[14]。Kirk等[37]报道，在促进肠切除病人术后胃肠道恢复的系列措施中，术后第1天即下床运动。Best等[38，39]的多个研究证实，左心导管置入术后的病人在90 min内早期活动是安全的，不增加并发症的发生率，并可促进病人的舒适和生活质量。Black等[40]对使用4F导管进行冠状动脉造影术后的2 172例病人研究发现，91%的病人可以在术后1 h下床活动，并不增加并发症的发生率。Shah等[41]认为，机器人辅助的膀胱切除术的病人，手术当天即可下床活动。王林秋[19]认为，子宫肌瘤术后的病人，术后第1天可坐起在床上进行适量活动，第2天可下床活动。另有研究认为下床活动时间应视个体情况而定，年老体弱或有特殊情况者可延后1 d[42]。

3.4 活动的方法 国内有文献认为，病人术后6 h即可开始早期活动[43]，指导病人主动活动四肢，主要做指、腕、肘、肩、髋、膝、踝、趾关节的屈伸动作，且幅度宜小、轻、缓，避免活动过剧牵扯切口导致疼痛[44]。术后6 h～24 h的活动方法为：①呼吸运动，病人取半坐卧位，微闭双目，用鼻吸气，缩唇慢慢呼出，呼气时让病人数数，数到7时发一个“扑”声，吸呼比为1∶2或1∶3，4 h进行1次，每次1遍或2遍。同时指导帮助病人进行有效咳嗽，咳出呼吸道分泌物。②床上翻身，可左侧卧位、平卧位、右侧卧位交替进行。30 min至2 h 1次。③上肢运动，手指→肘关节→肩关节分别做屈、伸动作，每天2次，每次10遍；可用握手器辅助锻炼。④下肢运动，包括主动活动和被动活动，每个关节要进行全范围的活动，从趾端→足趾→踝关节→膝关节→髋关节分别做屈、伸、内翻、外翻动作，每天2次，每次10遍[13，45]。术后24 h～72 h的活动方法为：①呼吸运动，术后第1天鼓励病人深呼吸，锻炼方法同前，锻炼时间为2 h 1次，每次5遍。给予叩背促进排痰；②床上翻身，30 min至2 h 1次；③扩胸动作，每天2次或3次，每次做5遍；④上肢运动，指导病人做上肢屈、展、上举、握、拉运动，如用手摸前额、枕后，每次做10遍～20遍，每天2次或3次；⑤下肢运动：指导病人在床上进行屈、伸、抬、蹬等动作（如模拟踩单车），每天2次或3次，每次5遍；⑥起坐训练，顺序是靠坐、扶坐、自坐、床边坐、垂足坐；⑦离床活动，手扶床站立、依扶站立、自己站立、床边小范围活动、床边大范围活动、随意活动，每天2次或3次，每次15 min～20 min，视病人的具体情况给予适当指导，循序渐进，逐渐增加活动量[14，46]。

术后72 h后的活动方法为：在之前的基础上逐渐增加病人的运动强度，以病人能够站立完成各项运动，并逐步提高步行的速度和距离为主要目标[45，46]。

4 术后活动对康复的影响

4.1 促进胃肠功能恢复 有研究表明，腹部手术后的病人在无禁忌证的情况下，活动越早，排气排便越快[2]。应有计划地进行活动，通过肢体的活动促进局部和全身血液循环，改善支配内脏的自主神经功能，降低胃肠交感神经的兴奋性，提高胃肠副交感神经的兴奋性，增强胃肠道运动；体位变化可引起胃肠道反射而促进肠蠕动，加快肠内容物排出，促进胃肠功能恢复[30]。曹何琼等[42]研究表明为病人制订详细的早期半卧位和早期活动计划进行护理，病人不适症状明显减少，首次肛门排气时间、首次排便时间提前，拔除胃管时间明显缩短，进食时间提前。王敏等[31]发现，腹式全子宫切除病人术前由主管护士详细讲解术后早期活动的重要性和方法，术后按活动计划实施，观察组病人胃肠功能恢复时间比对照组明显提前，肛门排气时间和排便时间缩短，进流食和半流食时间提早。罗云等[30]研究表明，妇科腹部手术后在无禁忌证情况下，有计划的早期活动与胃肠道功能恢复时间呈正相关。韦桂源[47]认为责任护士全程指导并督促病人床上坐起、下床站立、搀扶其沿床边行走等综合干预措施可缩短病人下床时间及肠道恢复排气时间。另有对腹腔镜结肠切除术后的病人研究发现，早期下床活动和早期进食可缩短术后饮食耐受的时间，并不增加并发症的发生率[48，49]。张荣利等[50]的研究还表明，术后早期活动的病人术后平均每日进食量增加。郭静[43]报道心理干预、术后体位干预、早期活动干预等综合措施可缩短首次肛门排气、排便时间、改善食欲状况及减少腹胀发生率。潘树梅[51]对90例病人研究也发现术后早期康复功能锻炼结合腹部按摩可缩短肠蠕动恢复时间、首次排气时间、首次排便时间，促进病人食欲，降低腹胀发生率。

4.2 预防术后并发症 术后早期活动是预防术后并发症的最有效的措施，尤其是肺部并发症和深静脉血栓形成[52]。全身麻醉插管后病人的咽喉部不适，对咳嗽排痰造成一定的影响，如不及时鼓励病人咳嗽排痰，肺部感染的可能性就增大。有报道腹部术后肺不张和肺炎的发生率为10%～75%[53]。早期积极活动可刺激通气／灌注增加，促进分泌物的清除，增加上呼吸道生理性防御功能，防止肺部感染，促进体力恢复[53]。有资料报道，由于手术后血流缓慢，血液凝固性高，易引起血栓形成。腹腔手术病人下肢静脉血栓的发生是40岁以上病人术后常见的并发症，发生率可达25%～50%，而不典型病人漏诊达50%以上。指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动，病情允许时早期下床活动，可促进下肢静脉血回流，预防手术后深静脉血栓形成[54]。Carr等[55]对胃Roux en Y吻合术后并发症的研究发现，术后早期活动可减少下肢静脉血栓和肺栓塞的发生。Nakao等[56]对全髋关节置换术后病人的研究发现，早期活动可以降低D二聚体的值，预防深静脉血栓形成。Verma等[57]认为，日间手术的病人术后早期活动和住院日的缩短减少了医院相关感染的发生率和静脉血栓的发生。McDonald等[58]对膝关节置换术后的病人实施术后24 h内下床活动的快速康复干预，研究发现可减少术后留置尿管的天数和输血率。唐泓源等[59]对102例实施髋、膝关节置换的骨科住院病人研究发现，系统早期活动方案能够降低关节置换术后深静脉血栓形成风险。李春霞等[60]对100例脑出血术后病人的研究发现，系统早期活动方案的实施可提高下肢静脉血流速度，安全、有效地预防脑出血术后病人下肢深静脉血栓的形成。

4.3 早期活动干预的综合措施对术后康复的影响 Chen等[61]对179例腹部手术后的老年病人的研究发现，包括早期活动、营养支持、治疗性运动在内的HELP护理干预可以减少老年病人术后身体机能的下降程度及谵妄的发生率。Nakamura等[62]同样发现，心脏瓣膜手术后的病人早期活动和心脏康复对80岁以上病人是安全和有效的，可降低瞻妄的发生率，增加病人出院后直接回家的机会。Lubawski等[63]报告，包括早期活动在内的综合措施可以预防和治疗术后肠梗阻。Basse等[64]研究发现，包括早期活动在内的快速康复干预可以预防肠切除术后肺功能的下降、预防运动状态时心肺功能的下降。Kehlet[65]回顾文献发现，包括早下床活动在内的结直肠癌术后快速康复治疗可以提高肌力、活动耐力，增加肌肉。另有研究发现，包括早期活动干预在内的快速康复治疗，缩短肠切除术后病人的住院日[66]，并可提高病人的满意度[67]，可减少70岁以上肠癌病人术后并发症[68]。Blom等[69]对食管手术后的病人进行包括早期活动在内的快速康复干预，也发现干预的病人住院日减少。Halawa等[70]对肾移植术后病人的研究证明，包括早期活动在内的综合快速康复措施的正确实施可缩短住院日，并不增加并发症的发生率。Perez等[71]研究认为，外科监护室的病人早期活动是安全可行的，其早期活动可明显提高病人坐的平衡能力和出外科监护室的下床活动能力。

5 小结

近年来，术后尽早活动已经成为研究者的强烈共识，护理人员在术后活动形式和活动强度等方面做出了一些尝试，均取得较好效果。目前在我国尚没有专业的康复治疗师对病人进行康复指导，术后活动的指导多是由护士通过向病人讲解术后早期下床活动的重要性来鼓励病人下床活动。但因为康复医学的专业知识不足，护士很难对病人的依从性和实际运动量进行客观评价，对病人术后活动的护理干预缺乏全程、连续和动态的评估、指导和评价体系，对于不同年龄不同疾病和不同手术方式的病人，护理人员多采用相似的健康教育方法，却少有对特定人群和特定适应证的个体化的运动指导，不能满足病人对术后活动指导的需求，导致病人不敢活动或不知如何活动。然而目前针对不同病人的术后活动情况的研究较少，不同病人术后活动和术后康复的关系的研究尚显薄弱，制定和实施个体化的术后早期下床活动方案缺乏足够的循证医学证据支持和量化评价体系。因此，了解不同病人目前术后的活动情况，研究术后活动和术后康复的关系，分析影响病人术后活动的因素并探索干预方法是值得研究的内容。

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