扁桃体和（或）腺样体摘除术患儿麻醉复苏室的观察及护理

严金秀，余桂媛，胡真真，赵 娜

（南昌大学第一附属医院麻醉复苏室，南昌 330006）

扁桃体及腺样体属人类免疫活性器官，位于上呼吸道部位，若扁桃体及腺样体肿大，极易导致上呼吸道狭窄，阻碍机体正常的气体交换，严重影响儿童身体、智力的正常发育。若不加以治疗，可导致面部发育及牙齿咬合异常，引发中耳炎、鼻窦炎等疾病的发生［1-2］。目前，临床上对于扁桃体、腺样体重度肥大，妨碍吞咽、呼吸或其炎症已呈不可逆性病变且对整体器官组织造成病灶性感染患者的治疗仍以扁桃体和（或）腺样体摘除术为主，其中以小儿患者多见。这一类手术是耳鼻咽喉科较为常见的手术，多数患儿需在全身麻醉下施行手术。由于患儿年龄小，解剖及生理与成人具有一定的差别，机体代偿能力有限，其全身麻醉后并发症的发生率也较高［3］。作为全身麻醉术后患儿进行短时间严密观察和监护的场所，麻醉复苏室（post anesthesia care uint，PACU）的医生及护理人员应熟悉小儿的解剖、生理特点，加强护理，以便严密观察，及时发现、正确处理患儿的各种异常情况，使其安全平稳地度过全身麻醉苏醒期。本研究对南昌大学第一附属医院行扁桃体和（或）腺样体摘除术的323 例患儿的护理体会报告如下。

1 临床资料

选择2013 年6—12 月本院麻醉复苏室收治扁桃体和（或）腺样体摘除术的患儿323 例，男226例，女97 例，年龄6 个月～12 岁，平均（5.9±1.3）岁；病程1 个月～4 年，平均（1.9±0.8）年。其中扁桃体Ⅱ度肿大207 例，Ⅲ度肿大116 例；伴腺样体肥大103 例。所有患儿均在气管插管静吸复合麻醉下行扁桃体和（或）腺样体摘除术，术毕待患儿恢复自主呼吸后，保留气管导管转入PACU。患儿入PACU 后经45～100 min 的监护，通过强化护理、密切观察以及对苏醒期相关并发症的预防与处理，所有患儿均完全苏醒，循环、呼吸平稳，肌力恢复良好，Steward 苏醒评分均≥4 分后由专人护送返回病房。

2 结果

323 例患儿在全身麻醉苏醒期间，由于分泌物增多、出血、舌后坠等引起呼吸道梗阻32 例，喉头水肿9 例，术后躁动17 例，呼吸抑制7 例，不同程度的低氧血症86 例，均经积极对症处理，安全度过了苏醒期，未发生严重不良反应。其余172 例患儿经严密监测无明显异常，安全平稳复苏。

3 护理

3.1 患儿转入前的准备

在患儿转入PACU 前5～10 min 提前预约，责任护士根据患儿的年龄、体质量做好相应准备。包括监护仪、呼吸机的激活与调试，吸引装置的准备、脉搏血氧饱和度(SpO2)监测，小儿呼吸囊、鼻导管、吸痰管、口咽通气道及小儿垫枕的准备等。小儿皮肤娇嫩、易躁动，备好约束带、布单及垫衬。调节好温湿度：患儿年龄小，体温中枢发育不完善，皮下脂肪少，容易受到周围环境的影响，提前备好保暖用的棉被，调节室温为24～26 ℃，湿度为50%～60%。

3.2 严格交接班

患儿带管转入PACU 后遵医嘱立即连接调试好的呼吸机，检查气管插管深度，以保证患儿的有效通气。与巡回护士共同核对患儿病历及腕带信息。认真交接：患儿姓名、性别、手术方式、麻醉方法、静脉通路、术中用药、生命体征变化、麻醉药及拮抗药的使用情况、预计苏醒时间、可能发生的问题以及特殊情况的交接等。对年龄较小、复杂手术、时间较长的手术患儿，还应详细交接术中保暖情况、体温等，以利于术后的病情观察与处理。

3.3 一般护理

入PACU 后常规监测SpO2、血压、心率及呼吸频率。遵医嘱拔除气管导管，给予吸氧，将自制的小儿垫枕放置于患儿肩部，同时轻拍背部，畅通呼吸道，密切观察患儿口腔内分泌物及出血情况，安排专人床旁守护。约束好患儿四肢，防止坠床、躁动时损伤，对患儿进行保护性约束时，约束带松紧适宜，必要时垫垫衬，避免损伤患儿皮肤。注意给患儿保暖，进行各种操作时尽量减少暴露，必要时加盖棉被。确保静脉通道通畅，遵医嘱调节好液体滴注的滴速，并密切观察各种引流管的引流情况。

3.4 呼吸道护理

3.4.1 保持呼吸道通畅

由于全身麻醉插管后麻醉药、肌松药残留，肌力尚未完全恢复，易导致舌后坠而引起气道阻塞；因咽部手术操作的刺激常引起不同程度的咽部黏膜水肿；小儿舌大、颈短、呼吸道口径较小，亦更容易发生舌后坠。患者头后仰和抬高下颌是解除舌后坠导致呼吸道阻塞最简单和最有效的方法［4］。此外，应密切观察患儿面色、呼吸、神志及有无痰鸣声等。当气道不完全阻塞时，随呼吸运动而发出强弱不等的鼾声；当气道完全阻塞时，鼾声反而消失，只见呼吸动作，而无呼吸效果。此时应立即叫醒患儿，或改变体位并垫高肩部，迅速正确托起下颌，必要时放置口咽通气道，吸出呼吸道内分泌物，高流量面罩吸氧。黏膜水肿严重者给予肾上腺皮质激素静脉推注。在患儿清醒后给予氧气雾化，可解除局部痉挛、稀释痰液、控制炎症、减少粘连、减轻疼痛，促进创面早期愈合。

3.4.2 手术部位出血的观察与护理

因鼻咽部血管丰富，这类手术切口不缝合，故要劝慰已清醒的患儿切勿大声哭或用力咳嗽，口内有分泌物要轻轻吐出切勿咽下，以利于统计出血量和减少对胃部的刺激。局部冷敷可防止或避免手术部位出血，并可减轻疼痛。方法：用两层纱布包裹与颈部弯曲度一致的小冰块，置于颈部两侧10～15 min，如患儿耐受性差，时间也可适当缩短，30 min 间歇1 次，或两侧交替进行［5］。若麻醉未醒的患儿，出现频繁的吞咽动作，面色苍白、脉搏细数或血压下降、冷汗等，提示出血量大，应立即与手术医生联系，清除凝血块，用棉球压迫止血，或用电凝、血管断端结扎及扁桃体窝周围注射普鲁卡因等方法，出血多者给予止血药，酌情应用镇静剂减轻紧张情绪。对于出血量多者，应及时补充血容量。

3.4.3 及时清除呼吸道分泌物

咽喉创面血液循环丰富，小儿呼吸道腺体分泌也较成人旺盛，进入全身麻醉苏醒阶段后，交感神经兴奋性增高，口腔呼吸道分泌增加，再加上患儿年幼不善配合，不愿主动咳出痰血，稍不注意即可导致咽喉分泌物积聚，阻塞呼吸道，甚至酿成误吸、窒息等严重后果。对此护理上应注意早期防范，发现患儿出现痰鸣音或气道不畅时，及时吸出痰液，清理口咽部分泌物和血凝块，以恢复呼吸道通畅。操作时注意手法准确，避免触及创面造成出血，控制吸引负压在0.04 mPa 以下，动作轻柔，吸痰时间以不超过10 s 为宜，吸痰前后充分供氧，避免长时间缺氧或过度刺激造成低氧血症和喉痉挛。

3.4.4 呼吸抑制的观察与护理

由于残留麻醉药、肌松药以及患儿本身存在的肺部疾患均可引起呼吸抑制，轻度呼吸抑制者可通过对患儿的刺激使其自主呼吸来缓解，呼吸抑制较重者可根据情况遵医嘱给予纳洛酮以及抗胆碱能酯酶联合抗胆碱能药进行拮抗，必要时行面罩控制呼吸或重新气管插管控制呼吸直至自主呼吸恢复。

3.5 体温监测及保暖护理

麻醉苏醒期的保暖为重要环节，术中由于麻醉抑制了机体的反应，全身麻醉时下丘脑调节机制、血管运动、寒颤及其他反射均受抑制，同时降低代谢率，使体温降低，因此应注意保暖，将麻醉复苏室室温控制在24～26 ℃。由于小儿体温中枢发育不佳，调节能力差，包裹紧密或过于积极的术中保温，可能引起短暂的高热；术前原有感染（上呼吸道感染）或手术操作中恶化感染（如感染扁桃体）都可能引发高热；也有可能因药物或输液反应而引发。体温升高常增加耗氧、加大心脏负荷，处理不及时，可能出现肌肉强直、心律失常、高热惊厥、高通气和酸中毒等。护理人员需密切监测体温，及时发现问题，及时汇报，并协助医生找出病因，给予及时有效的处理。

3.6 镇痛与安全护理

麻醉苏醒后患儿知觉恢复，常因咽喉疼痛不适、呼吸不畅及恐惧不安等因素，出现烦躁、挣扎、哭闹不止，处理不及时可导致坠床、肢体扭伤及输液针脱落等安全隐患［6］。而且过度的躁动和哭闹也容易加剧手术创面的水肿程度，甚至引发伤口出血等风险。可适当进行保护性的肢体约束，必要时遵医嘱酌情给予镇痛、镇静药。

3.7 心理护理

了解患儿心理状态，对症做好心理干预。意识恢复的早期开始有反应时，就在患儿的耳边呼唤其名字，使患儿熟悉其声音，这样能让患儿意识恢复后，有熟悉的感觉，不会突然感觉身处陌生的环境，感到恐惧和不安。当患儿完全清醒，意识恢复，能够准确回答问题，各种反应均存在时，可以告之他所在的地方，宜用鼓励、表扬和诱导等方法进行安抚，使患儿有良好的情绪，让患儿有安全感，同时，耐心地回答患儿提出的问题，让患儿有亲切感［7］。将患儿送至病房时应告诉其家属让患儿安静休息，尽量避免哭闹，切勿用力咳嗽、咳痰，以防出血。教会家长观察患儿口唇的颜色及胸廓起伏情况及术后禁食、禁饮的要求。

4 讨论

PACU 是手术结束后继续观察病情、预防麻醉后期并发症、保障患者安全、提高医疗质量的重要场所，是麻醉科的重要组成部分，随着现代医疗水平及手术量的提高，PACU 工作量、收治患者数量及种类大幅上升，对PACU 的工作人员也提出了更高要求。

扁桃体和（或）腺样体摘除术是小儿常见手术，手术部位特殊，手术刺激可引起强烈的交感神经反应，术后出血和分泌物极易导致呼吸道阻塞，小儿独特的解剖特点和生理特性进一步加大了围苏醒期的潜在危险，苏醒期护理措施是否恰当直接关系到患儿的生命安全和康复进程。根据患儿的生理解剖特点，做好充分的准备、严密监测生命体征及保持呼吸道通畅是苏醒期护理的重点。本研究结果发现，在全身麻醉苏醒期间，由于分泌物增多、出血、舌后坠等引起呼吸道梗阻32 例，通过头后仰和抬高下颌解除舌后坠，通过吸痰、局部冷敷、压迫、镇静及止血药物使用等措施处理呼吸道梗阻，保持了呼吸道的通畅。本研究还发现，术后躁动、呼吸抑制、低体温、疼痛以及不同程度的低氧血症在此类患儿时有发生。笔者认为，严密观察、及时发现病情变化并采取相应的护理措施（体位固定、保持呼吸道通畅、持续吸氧、保暖、镇静镇痛等）对保证患儿安全地度过围苏醒期尤为重要。因此，加强扁桃体和（或）腺样体摘除患儿麻醉恢复室的观察与护理，对预防和减少麻醉苏醒期并发症，确保患儿安全、平稳恢复，顺利度过麻醉苏醒期有着重要的意义。

［1］毛爱军，李立，王雪玲.扁桃体和(或) 腺样体切除治疗小儿鼾症的疗效观察［J］.中国当代医药，2011，18(13):158-159.

［2］蔡运杆，温太佩.扁桃体摘除联合鼻内窥镜下腺样体切除治疗小儿鼾症［J］.临床和实验医学杂志，2011，10(11):842-843.

［3］喻亿红，彭瑛，王锷.麻醉后恢复室小儿全麻手术后的观察与处理［J］.中国现代医学杂志，2003，13(4):106-106.

［4］钱娟芳.全麻术后早期呼吸异常的原因分析及护理对策［J］.护理与康复，2008，7(1):43-45.

［5］季英，张守兰，汉京彦.腺样体全麻术后的护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2003，9(3):192.

［6］黄惠群.麻醉恢复室护理工作程序化管理的探讨［J］.现代医药卫生，2011，27(13):2041-2042.

［7］张晶洁.3～12 岁手术患儿在麻醉复苏室的心理干预［J］.检验医学与临床，2009，6(7):483-485.