围手术期ICP监护对中老年基底节脑出血患者的临床意义

王万卿 任增玺 李万军 任二朋 李润峰

河南平顶山市第二人民医院神经外科 平顶山 467000

中老年基底节脑出血患者开颅手术后颅内压(Intracranial Pressure，ICP)反弹增高是继发性脑损害的重要原因，临床上常发现患者术后一过性好转、继而症状体征加重;为预防和方便观察术后ICP 反弹，常在开颅时去除骨瓣减压、并经验性大量应用甘露醇等脱水药等，往往会给患者带来脑组织疝出骨窗并嵌顿卡压、硬膜下积液、癫痫、肾功能损害、电解质紊乱等影响，严重影响预后，增加患者痛苦和负担。2012 －10—2013 －10，我们对出血量30～100 ml 的中老年基底节脑出血患者分别实施手术清除血肿后在血肿腔(脑实质内)放置ICP 探头－光纤维传感监护系统、并回纳骨瓣，围术期7 天持续ICP 监护下应用脱水药和常规手术清除血肿并去除骨瓣减压、降颅压综合治疗治疗方法，比较两组方法的疗效及并发症发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者70例中男28例、女42例，年龄50～78 岁、平均65.7 岁，基底节脑出血出血量均在30～100 ml，所有患者均行开颅手术清除血肿(其中44例清除基本彻底、26例清除2/3～3/4 量):左侧基底节区38例、右侧32例;壳核区(外侧型)45例、丘脑区(内侧型)25例(合并脑室部分积血);单侧瞳孔三散大者19例，按开颅术后是否应用ICP 监护分为ICP 组和对照组两组，每组各35例。

1.2 治疗方法 患者均行头颅CT 确诊后早期积极开颅手术，ICP 组35例手术清除血肿后血肿腔彻底止血、铺止血材料，放置引流管和ICP 光纤探头、传感器系统，回纳骨瓣后依次关颅，传感器系统通过骨孔和皮下隧道外接监护仪，围手术期(术后7 d)持续监测ICP，据测得数值(ICP≥20 mm Hg)适时静脉应用脱水药(如甘露醇、呋塞米、甘油果糖等)、必要时交替使用。并给予营养神经、止血、能量和扩管药等综合治疗，期间定期复查化验肾功和水电解质，术后第1～2 d 复查头颅CT，据情况拔引流管、但仍保留脑实质(血肿腔)监护光纤传感系统，结合ICP 值调整用药，第8 d 后再次复查CT 并拔出监护系统，改为无创ICP 监护仪，直至恢复期(术后两周左右)。对照组:35例常规开颅清除血肿并去骨瓣减压，术后定期(术后第1、5、7 d)复查头颅CT 、隔天或每天化验肾功和水电解质、常规监护生命体征、意识和瞳孔，据复查CT 结果、骨窗压力并经验性给予颅高压防治处理。

1.3 疗效评价标准和并发症 两组患者在术后定期或动态复查头颅CT、定期或隔天复查化验肾功和水电解质，观察随访1～3个月评价疗效、预后按改良格拉斯哥(GOS)标准可分为:良好者(5 分:能工作和学习)、中残(4 分:生活基本能自理)、重残(3分:常需他人照顾帮忙)、植物生存(2 分:睁眼昏迷)、死亡(1分);①其中预后良好(4～5 分)、预后不良(1～3 分);②并发症:脑组织从骨窗膨出卡压、硬膜下积液、癫痫、肾功能损害(血尿素氮、肌酐升高)、钠、钾离子低或高等。有效率﹦预后良好例数/总例数×100%;

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0 进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，两个样本比较用x2检验、分组独立样本t检验;所得数据P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后比较 ICP 组GOS 评分平均(3.10 ±1.56)分，有效率51.4%，对照组评分平均(4.40 ±2.35)分，有效率23.6%，两组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 2 组患者预后评分及有效率(预后GOS 4～5 分例数/总例数×100%)

2.2 两组患者并发症情况比较 ICP 组出现肾功和水电解质异常者6例，硬膜下积液2例;对照组肾功和水电解质异常者15例，脑膨出8例、硬膜下积液2例、癫痫3例;两组比较，差异有统计学意义((P ＜0.05)。

3 讨论

ICP 是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，其典型代表是颅腔内脑脊液的压力;持续ICP 增高可以引起脑灌注压下降、脑血流量减少，脑脊液分泌减少、吸收增加，进而导致神经血管的病理生理变化、严重影响中枢神经系统功能的恢复，甚至导致死亡［1］。高血压脑出血起病急骤、预后差、死亡率高，中老年脑出血患者约有70%发生在基底节区，此类患者常因高血压、动脉硬化、脑实质萎缩、颅腔内空间增大等因素，出血量巨大、发展快、后果严重，外科急诊开颅手术是重要的抢救治疗措施;发病后7 小时是手术效果最佳时间窗。出血可突然改变颅内压、脑灌注压、血肿区的脑血流及其周围支配的神经功能，降低颅内压的有效措施是尽早清除血肿和应用脱水药物;。颅脑手术后ICP 常反弹回升的原因(1)手术减压后脑血液循环通路重新建立，脑血管床扩张、脑充血导致ICP 增高;(1)术后残余、迟发、新血肿或脑水肿出现。如果ICP 增高不能及时发现并给与有效恰当处理，则可能导致严重后果、甚至危及生命［2］。

脑出血的占位效应主要来自于血肿自身及其周围组织的水肿，血肿的扩大及其周围组织水肿的发展是导致病情变化的主要原因，及时准确地判断血肿及周围水肿的变化，判断ICP 控制效果关系到患者的预后;传统上为防治术后ICP 增高而需要去除骨瓣减压和用大量脱水药，这样常因ICP 高、部分颅骨缺损、脑组织通过骨窗向外膨出、白质纤维受到挤压和牵拉、皮质在骨窗处嵌顿卡压、皮层静脉回流受阻而加剧脑水肿、甚至脑组织牵拉移位而引起对侧硬膜下积液、癫痫等;不恰当大量应用甘露醇等脱水剂会严重影响肾功能、水电解质平衡;甚至滥用甘露醇导致其蓄积与血管渗漏，从而加剧脑水肿、发生甘露醇脑变、若过度使用可危及生命［3］。

ICP 监护可分为有创和无创两种，有助于早期发现颅内病变、指导治疗并改善预后［4］。无创ICP 监护在很多情况下受头皮、颅骨、敷料甚至一些日常生活的干扰，并不能提供ICP 的直接准确证据，本技术通过急诊开颅后放置血肿腔(脑实质)内电极和光线感受器系统，可以为早期动态了解、掌握、诊断和处理ICP 反弹增高提供直接证据，从而制订治疗计划，改善患者预后。ICP 监护的金标准是脑室内监测，脑脊液的压力数值是ICP 具体参数，但此种监测易感染、有体位偏差等;脑实质内监测是一种较好的替代脑室内置管的方法，感染率低。

我们采用脑实质内ICP 监护，在急诊清除基底节区血肿手术时，将导管或微型压力传感探头置于清除和止血后的血肿腔内，通过光纤传感器与ICP 监护仪连接，将ICP 压力数据动态变化转为电信号，及时准确地分析患者的ICP 变化，判断颅内水肿及病理变化，从而指导治疗、改善预后。有研究表明某些脑外伤患者单纯依靠控制颅内压和脑灌注压、行脑复苏并不能绝对防止脑缺氧［5］;ICP 是一个复杂的变量，它的增高持续时间及其对治疗的反应也可能是影响预后的重要因素，因此及时准确了解ICP 并适时在ICP≥20 mm Hg 时采用降颅压治疗，采取脑保护各方面治疗，明显降低死亡率、改善生存者功能预后。通过本次观察比较分析，ICP 组的预后优于对照组，且并发症少与对照组，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。说明中老年基底节脑出血患者开颅清除血肿后在血肿腔放置ICP 监护探头、光纤传感系统通过骨孔和皮下隧道外接ICP 监护仪、并回纳骨瓣，围术期7 天持续ICP 监护可准确动态了解ICP，适量及时精确地应用脱水药:避免为防止ICP 反弹增高而去除骨瓣减压;避免为判断ICP 去除骨瓣、遗留骨窗;能避免经验性滥用脱水药，从减少并发症，提高预后。

［1］张彬. 对幕上高血压脑出血患者进行颅内压监护的意义［J］. 神经损伤与功能重建，2007，2(4):218 －219.

［2］唐一平，尹凤琼，方绍龙. 颅内压监护在颅脑手术后的临床应用［J］. 神经损伤与功能重建，2006，1(2):108 －109.

［3］江基尧.甘露醇在颅脑创伤中的规范应用［J］. 中华神经外科杂志，2008，24(2):86.

［4］富壮，佟献增.脑损伤后颅内压监护现状. ［J］.中华创伤杂志，2008，24(8):591 －594.

［5］Stiefel MF，Udoetuk JD，Spiotta AM，etal. Conventional neurocritical care and cerebral oxygenation after traunatic brain injurry.JNeuro－Surg，2006，105(4):568 －575 .