单侧穿刺经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折

张建选 裴济民

河南新乡市第一人民医院骨科 新乡 453000

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年性骨质疏松症最严重的并发之一，对老年人健康危害极大。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)可迅速缓解疼痛，阻断其恶性循环，提高患者生存质量，降低死亡率，已逐渐成为骨质疏松椎体压缩骨折的主要治疗手段［1］。传统PVP 手术常采用双侧入路，需要两次操作，两套穿刺器械，增加手术风险和患者经济负担。另外，OVCF 患者一般年龄较大，多节段骨折较多，常合并有高血压、心脏病及糖尿病等内科疾患，手术耐受性较差。本研究通过改进穿刺及灌注骨水泥的方法，旨在进一步降低手术创伤，提高围手术期安全性。我院自2010 －11—2013 －01 间对78例OVCF 患者进行单侧经椎弓根穿刺椎体成形术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究入选78例患者中男21例，女57例，共计110个骨折椎，53例为单节段椎体，18例为2 节段，7例3 节段，骨折椎体分布范围T7～L5。年龄60～88 岁，平均(71.2 ±6.7)岁。术前根据临床进行病椎定位，常规行胸或腰椎正侧位X 线片及磁共振检查，明确椎体骨折部位，依据T1、T2信号改变判断骨折为新鲜或陈旧性骨折，骨折椎体CT 平扫了解病椎椎弓根形态及大小，双能X 线骨密度仪测定骨密度，以腰椎t 值＜－2.5 作为判断骨质疏松。

1.2 研究对象 本组OVCF 病例入选标准:(1)疼痛性骨质疏松性椎体压缩性骨折，疼痛时间从入院前1 天至2个月不等，体检病椎棘突压痛、叩击痛;(2)患者的OVCF 影像表现与临床特征完全吻合，MRI 检查明确责任椎体呈长T1长T2改变，STIR 像也是高信号，椎体后缘完整，无脊髓、神经根明显受压;(3)骨密度测定(腰椎)t 值－2.5 以下;(4)患椎椎弓根壁保持完整，无明显畸形及横断面细小;(5)排除全身状况差、不能耐受手术者。

1.3 手术方法 患者均取俯卧位，给予基础麻醉及适当的镇痛剂，胸骨柄及髂嵴处水平放置横枕，保持胸腰椎过伸位，腹部悬空，依靠自身的体重进行骨折复位，必要时辅以手法。1%利多卡因局部麻醉，棘突旁2～3 cm 穿刺，根据术前患椎椎弓根影像学特点，在C 形臂X 线机透视引导下，正位透视从椎弓根投影外上(右2、左10 点)穿刺，针尾外倾并向上，侧位透视穿刺针指向体的前下缘，到达椎体前1/3 处，正位针尖越过中线。深度达椎体前1/3 时确认穿刺针位置良好后，去除针芯。调制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(polymethyl methacrylic，PMMA)，采用分次灌注的方法，即在稀糊状缓慢注入1 ml，让骨水泥在椎体内很好地弥散，在拉丝期的晚期再注入剩余需要量，整个过程必须在X 线透视下进行，骨水泥注入量，胸椎2～3 ml，腰椎3.5～5 ml，若发现骨水泥浸润至椎体后缘或向椎体外渗漏则立即停止推注。骨水泥完全硬化后拔出穿刺针，患者术后平卧2～3 h 后即可床上翻身活动，吸氧、监测生命体征，预防性应用抗生素1～2 次，并继续抗骨质疏松症药治疗，行腰背肌功能锻炼。术后第1 d 可在腰围保护下下床活动。术后常规复查胸腰椎X 线片作为对比、随访。

1.4 随访及观察指标 分别于治疗前，术后1周、3个月及6个月进行随访，对观察指标进行记录。疼痛强度评价采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，VAS 评分:0～10 分，0 分为无痛，10 分为难以忍受的剧痛。功能障碍情况采用Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index ，ODI)，ODI 值越高功能障碍越严重。椎体高度恢复采用椎体后凸角度(Cobb 角)记录，测量术前、术后随访X 线片病椎后凸角度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5 软件包进行统计学处理，各项指标评估以±s 表示，计量资料采用t 检验，P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

根据不同的椎体特点，选择单侧不同的椎弓根途径，110个椎体节段均穿刺成功，单椎体手术时间为30～40 min。除1例合并骨水泥漏术后出现根性疼痛外，术后24 h 疼痛症状均明显缓解，功能活动明显改善，可下床活动，部分患者术后感穿刺点疼痛，1周后局部肿痛缓解。所有78例患者均得到6个月的随访，胸、腰背部疼痛和日常生活均有了明显的改善。治疗前后VAS 及ODI 评分进行比较，术后1周、3个月及6个月与术前的差异均有统计学意义(P ＜0.05);术后椎体高度得到了明显改善，治疗前后的Cobb 角变化比较有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 患者术前、术后VAS 与ODI 评分及病椎Cobb 角变化情况

术后并发症发生情况:骨水泥漏18例，发生率为20.5%，其中有1例骨水泥漏至椎体后外侧缘，术后出现明显的左侧胸8神经根性疼痛，给予镇痛、促进周围神经功能恢复药物，症状逐渐好转。其他17例骨水泥漏发生在椎体前缘或突破病椎椎板进入临近椎间盘，无明显临床症状，未做特殊处理。本组病例术后6个月内发生临近椎体骨折4例，2例接受再次PVP 手术，2例采用保守治疗，疼痛缓解。未发生病椎再骨折情况，术中、术后未发生明显的骨水泥毒性反应、深静脉栓塞及肺栓塞并发症。

3 讨论

近年来，PVP 与PKP 治疗OVCF 患者均取得了良好的效果，Eck 等［2］对PVP 与PKP 治疗骨质疏松性椎体骨折等各种原因引起的椎体压缩骨折进行了一项荟萃分析，结果发现PVP 和PKP均能使患者的VAS 评分较术前明显下降。但是，由于PKP 手术材料价格昂贵，临床应用受限。PVP 与PKP 比较主要缺点之一就是不能利用球囊扩张进行骨折复位。本组病例通过俯卧、过伸体位，结合手法使大多数椎体压缩骨折得到了良好的复位，Cobb 角由术前的(20.2 ±9.8)度恢复到(11.2 ±6.5)度，减少了病椎的后凸角，手术前后比较具有明显的统计学差异(P ＜0.05)。另外，骨折良好的复位也降低注射骨水泥的压力，降低了骨水泥漏的发生率。但是，本研究也发现，骨折发生时间距接受手术时间越长，该复位方法效果越差，一般骨折3周内效果较理想，所以术前磁共振检查选择新鲜性骨折非常必要。

随着对经皮椎弓根穿刺途径的深入研究和临床实践技能的提高，PVP 经历了从双侧入路到单侧入路的发展。据文献报道:经单、双侧椎弓根入路椎体成形术后，椎体的生物力学性能的恢复无明显差异［3］。本研究78例患者术后6个月的随访绝大多数均获得了良好的临床效果，治疗前后VAS 及ODI 评分进行比较，术后1周、3个月及6个月与术前的差异均有统计学意义(P ＜0.05)，特别是术后6个月的随访结果，椎体高度的丢失、VAS 及ODI 评分与术后1周比较并无明显统计学意义，说明了单侧穿刺与传统的双侧穿刺的PVP 具有相似的临床效果。

如何正确选择单侧经椎弓根穿刺路径方法是PVP 手术成功的关键。王钰等［4］报道，根据术前影像学检查，设计出安全的穿刺路径，临床上取得了良好的效果。作者是通过术前CT 扫描判断病椎的椎弓根形态及大小决定从哪侧进行穿刺，严格在X 线透视下向前推进，这样可以保证穿刺针经过椎弓根减少骨水泥漏向后外侧造成严重的神经、脊髓压迫。另外，一次性穿刺成功非常重要，本组病例发生骨水泥外侧漏的均是数次穿刺才成功的病例，反复穿刺可使通道扩大，椎体后缘、椎弓根壁破裂，很容易发生骨水泥漏。

分次灌入骨水泥技术是增加治疗效果减少并发症的重要环节。骨水泥椎体外渗漏是PVP 和PKP 手术严重的并发症，特别是PVP 手术。骨水泥在凝固过程中不同时期的黏稠度有明显的不同，目前多采取在拔丝期进行灌注比较安全，但是往往出现弥散不好的现象，如果在湿沙期注入容易发生骨水泥外漏及骨水泥进入血管造成全身毒性反应。我们应用分次注射的方式明显地减少了上述并发症的发生，在本组病例中未发生严重的骨水泥反应，骨水泥外渗率也相对较低，文献报道也得出相似的结论［5］。

综上所述，术前良好设计椎弓根穿刺途径，对新鲜椎体压缩性骨折进行闭合的体位复位，以及X 线监测下分次灌注骨水泥是单侧经椎弓根穿刺PVP 手术的关键，对老年骨质疏松性椎体压缩骨折，手术创伤、放射性损伤进一步减少，手术时间缩短，更深入地贯彻了微创的理念，大大提高了老年患者围手术期的安全，同时，降低了患者的经济负担，值得临床推广应用。另外，术后必须正规的抗骨质疏松治疗，否则再骨折大多难免。

［1］杨惠林.科学认识椎体成形术与椎体后凸成形术的临床价值［J］.中国脊柱脊髓杂志2010，20(6):441 －443.

［2］Eck JC，Nachtigall D，Humphreys SC，et al.Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures:a meta － analysis of the literature［J］.Spine J，2008，8(3):488 －497.

［3］潘承中，赵辉，李立人，等.经单、双侧椎弓根入路椎体成形术生物力学比较研究［J］. 交通医学，2008，22(3):224－226.

［4］王珏，刘杨青，原涟靖，等.经皮椎体成形术单侧入路穿刺路径方法的选择及疗效［J］. 实用医学杂志，2013，29(7):1 144 －1 146.

［5］杨惠林，王根林，姜为民，等. 分次灌注骨水泥技术治疗Kümmell 病［J］.脊柱外科杂志2012，10(1):22 －24.