纵隔引流管在诊治食管癌术后吻合口瘘中的临床意义

姜炜 吕必宏 何健明 朱卫东 杨军

目前，食管癌的治疗仍以手术为主，辅以放射治疗及化学治疗等。食管癌术后吻合口瘘是一种严重的术后并发症，其发生率各家报道不一，约1.21%～11.27%[1]。近年来术中吻合器的大量使用使吻合口瘘的发生率有所下降，但应用机械吻合后出现吻合口瘘的瘘口一般较小，患者早期无寒战高热、胸闷、胸痛等典型症状，因全身中毒症状轻微而容易被临床医师忽略，延误治疗，病情一旦进展则极易继发肺部感染、呼吸衰竭，有学者报道此时的病死率可达40%以上[2-4]。因此，如何早期发现及有效治疗吻合口瘘一直是困扰外科医师的难题。我们于2009～2014年采用术中留置纵隔引流管以助早期诊断和治疗食管癌术后吻合口瘘，取得较理想的临床疗效，现报告如下。

对象与方法

一、 研究对象

将2009年1月至2014年2月于我院实施食管癌切除术的2 033例患者的资料纳入分析，将其中发生吻合口瘘的61例(均经食管造影及口服亚甲蓝检查确诊)按是否加放纵膈引流管进行分组，于术中常规放置胸管并加放纵隔引流管的28例被设为引流组，于较早期接受治疗而仅常规放置胸管的33例被设为对照组。引流组男19例，女9例；年龄(58.3±4.2)岁；癌灶位于食管上、中、下段各为2、20、6例；病理分期Ⅰ期6例、ⅡA期11例、ⅡB期7例、Ⅲ期4例；行左胸后外侧切口胸顶吻合术8例、Ivor-Lewis术20例。对照组男21例，女12例；年龄(59.0±5.6)岁；癌灶位于食管上、中、下段各为3、22、8例；病理分期Ⅰ期9例、ⅡA期12例、ⅡB期7例、Ⅲ期5例；行左胸后外侧切口胸顶吻合术11例、Ivor-Lewis术22例。经统计分析两组一般资料具可比性(P>0.05)，可作进一步分析。

二、方 法

1.引流管置法

61例于全身麻醉双腔气管插管后行食管癌切除术。术中切除食管肿瘤后将胃游离、制成管状胃，与上端食管胸顶机械吻合并间断缝合加强吻合口。手术结束前两组常规放置胸管，引流组再另选用末端扁平多孔负压引流管作为纵隔引流管留置于纵隔食管床，末端距吻合口下方1～2 cm，于术侧腋中线第8肋间引出接负压球。术后第3日如胸管引流量不多，复查胸部X线片无异常则拔除胸管。纵隔引流管留置时间相对较长，每日观察纵隔引流液的量及性状，待患者进食无异常后再拔除。

2.比较项目

分析两组资料，比较两组确诊吻合口瘘的时间、发热持续时间、继发肺部感染的发病率、住院日数以及预后等情况。

三、统计学处理

结 果

一、吻合口瘘相关指标

引流组术中纵隔引流管放置位置见图1。引流组确诊吻合口瘘的时间为术后(6.2±0.5)d， 对照组为术后(10.7±2.3)d，两组比较差异有统计学意义(t=2.65，P=0.039)；引流组发热持续时间为(7.2±1.5) h，对照组为(45.3±18.5) h，两组比较差异有统计学意义(t=4.34，P=0.007)，其中引流组的2例由于放置纵隔引流管，引流通畅，无发热、胸痛等症状。引流组、对照组吻合口瘘后继发肺部感染的发病率分别为18%(5/28)和42%(14/33)，两组比较差异有统计学意义(χ2= 4.263,P=0.039)。

二、预 后

在发现吻合口瘘后两组均接受禁食、胃肠减压、经十二指肠营养管肠内营养及肠外营养、抗感染等保守治疗。引流组因有纵隔引流管，未再重新放置胸管，对照组则需重新放置胸管充分引流。引流组28例患者经保守治疗后全部痊愈出院，术后住院日数为(24.5±5.6)d，出院时情况良好；对照组经保守治疗后，除1例于术后第13日因无法控制的纵隔感染、肺部感染死亡外均痊愈，出院时情况良好，但术后住院日数为(43.5±5.8)d,明显长于引流组，两组比较差异有统计学意义(t=3.87,P=0.023)。

讨 论

吻合口瘘是食管、贲门手术中常见的严重临床并发症之一。一旦出现吻合口瘘，患者住院时间延长，病死率增高。纵隔引流管管身细软，患者对其耐受性强，且能留置较长时间，我们于术中将其留置于纵隔床，以便于术后动态监测引流液性状，一旦发现引流液性状异常则予患者口服亚甲蓝以明确是否存在吻合口瘘，从而提高了早期确诊率，为治疗赢得了时间。

此外，纵隔引流管在吻合口瘘的治疗中也起到了重要作用。通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件和关键[5]。但食管、贲门手术的瘘口一般位于胸腔深部纵隔附近，且吻合口瘘的发生多在术后1周以后，此时胸膜腔内已有分隔黏连，常规留置的胸管很难将纵隔和吻合口周围的消化液、脓液彻底引流干净，以致胸腔和纵隔被消化液、脓液直接侵蚀、污染，引发难以控制的感染和全身中毒症状。为解决上述问题，有学者采用经鼻-瘘管纵隔引流治疗吻合口瘘而取得理想效果，但此方法需在介入引导下操作，成功与否受操作者技术熟练程度、瘘口大小、瘘口位置等因素影响，如操作不当则可能导致瘘口扩大[6]。而我们采用的术中留置纵隔引流管的方法，操作简单可行，且因纵隔引流管在吻合口附近持续负压吸引，在吻合口瘘发生后能及时、充分引流，因而能较好地控制继发的胸腔感染，减少毒素吸收，减轻全身中毒症状，患者发热持续时间及住院时间均较对照组短。

图1 引流组食管癌切除术中放置引流管位置图

吻合口瘘一旦继发肺部感染、呼吸衰竭，病死率可高达40%以上。本研究结果显示引流组无发生吻合口瘘后肺部感染，且有2例完全无发热、胸痛等症状，提示此法可降低吻合口瘘后的肺部感染的发病率，分析其原因可能有以下几方面：①纵隔引流管细软，刺激小，患者术后疼痛轻，有利于患者咳嗽、咳痰；②纵隔引流管组织相容性好，可留置于胸腔较长时间，且连接负压球持续负压吸引，引流更彻底，能减轻吻合口瘘后肺组织的受压程度，能避免因胸腔引流不畅所致的肺不张、胸腔积液与积气；③出现吻合口瘘后，各种炎症介质受刺激而释放，肺泡-毛细血管膜受损，易致肺水肿、肺不张、肺部感染，纵隔引流管能及时充分地引流，减少机体的炎症反应和毒素的吸收[7-8]；④纵隔引流管末端连接单向阀门负压球，密闭性好，可有效防止逆行感染。

综上所述，于食管癌术中留置纵隔引流管有助于早期发现和治疗吻合口瘘，从而改善患者的预后，值得推广应用。

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[5] 黄伟钊，吴颖猛，叶红雨，等.食管癌术后消化道瘘的个体化治疗.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18:469-471.

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[7] 黄郴，林肖鹰，欧德彬. 全身炎症反应综合征对早期诊断食管癌术后吻合口瘘的意义. 福建医药杂志，2013，35:23-25.

[8] Hu Z, Yin R, Fan X, et al.Treatment of intrathoracic anastomotic leak by nose fistula tube drainage after esophagectomy for cancer. Dis Esophagus,2011,24:100-107.