人感染H7N9禽流感肺炎CT表现与病毒载量及CD4+T淋巴细胞的相关性

黄湘荣，黄华，陆普选，曾政，陈小芳，周伯平，刘映霞，袁静，李国保，邓群益

·H7N9流感肺炎专题·

人感染H7N9禽流感肺炎CT表现与病毒载量及CD4+T淋巴细胞的相关性

黄湘荣，黄华，陆普选，曾政，陈小芳，周伯平，刘映霞，袁静，李国保，邓群益

目的探讨人感染H7N9禽流感肺炎CT扫描半定量评分与病毒载量、CD4+T淋巴细胞数量的动态变化及相关性。方法搜集2013年12月-2014年2月本院确诊的9例人感染H7N9禽流感患者的临床资料，所有患者入院后行每日病毒M片段Ct值测定、血常规及T淋巴细胞亚群检测、定期胸部CT扫描，根据CT表现进行半定量评分，观察三者的变化，并进行统计学分析。结果病程早期(≤4 d)：明确诊断2例，病毒M片段Ct值分别为34.28和30.48。3例患者病程早期共行4次胸部CT扫描和T淋巴细胞亚群检测，CT表现半定量评分平均为3.68±1.25，CD4+T淋巴细胞数平均为33.03±3.34。病程进展期(5 d≤d≤10 d)：病程的第5～7天病毒M片段Ct值达到低值28.72±3.88，8～10 d病毒M片段Ct值增加为30.57±3.07，但两者差异无统计学意义(t=0.747，P>0.05)。肺炎CT表现评分和CD4+T淋巴细胞变化略滞后于病毒载量变化，于8～10 d CT表现评分达到峰值(12.94±6.10)，与早期相比，CT评分均值增加50%，而CD4+T淋巴细胞数降低为24.39±5.15。病程恢复期(≥11 d)，此期病毒载量下降或转阴，CD4+T淋巴细胞数恢复正常，肺部病灶吸收减少。结论在病变进展期，人感染H7N9禽流感病毒载量、CD4+T淋巴细胞与胸部CT表现半定量评分存在一定相关性。监测三者的变化趋势，对临床疗效评估及预后判断具有重要意义。

禽流感；病毒载量；T淋巴细胞亚群；体层摄影术,X线计算机

自2013年3月我国安徽省及上海市首先报道人感染H7N9禽流感以来[1]，关于人感染H7N9禽流感的胸部影像学表现已见报道[2-5]，但未对胸部影像学与病毒载量、CD4+T淋巴细胞之间动态变化相关性进行研究。为进一步提高对人感染H7N9禽流感临床、影像学及实验室诊断的认识，本文回顾性分析本院9例确诊的人感染H7N9禽流感的病例资料，旨在探讨人感染H7N9禽流感患者胸部影像学与病毒载量及CD4+T淋巴细胞数的动态变化及相关性。

材料与方法

1.一般临床资料

回顾性分析2013年12月-2014年2月本院收治并确诊为人感染H7N9禽流感病毒性肺炎，未合并细菌、真菌感染的9例患者的临床资料(表1)。其中，男3例，女6例，年龄31岁～82岁，平均(49±17.22)岁。临床症状：起病一般有流感症状，均有咳嗽、发热，伴咳痰6例、流涕咽痛3例、气促8例、头昏乏力肌肉酸痛3例、腹泻1例。入院时血常规：白细胞计数 (3.26±0.98)×109/L、中性粒细胞计数(2.57±0.86)×109/L、淋巴细胞计数(0.584±0.25)×109/L，C反应蛋白(50.60±24.31)mg/L，磷酸肌酸酶(487.67±169.93)U/L。在病程进展期出现呼吸困难9例，呼吸窘迫综合症(ARDS)9例，咯血痰3例，重症8例，危重症1例。起病后(5.78±1.79)d开始抗病毒间隔，起病后(7.76±2.60)d病毒转阴，患者平均住院(15.67±5.50)d。

2.诊断标准

人感染H7N9禽流感的诊断和重症、危重症病例判定标准参照卫生部发布的《2014版人感染H7N9禽流感诊疗方案》[6]。出现流感样临床表现、取呼吸道分泌物经广东省和深圳市DCD检测H7N9禽流感病毒核酸阳性(real-time PCR)，并经专家组会诊而确诊人感染H7N9禽流感。

表1 9例患者一般临床情况

3.影像学检查

住院期间，每隔2～3 d行胸部CT复查，以后根据病情恢复情况逐渐延长至间隔3、5、7 d复查CT直至患者出院。

4.影像学评分

依据人禽流感病程分期[7]分为早期(≤4 d)，进展期(5 d≤d≤10 d)，恢复期(≥11 d)。对每次CT扫描分别给予半定量评分[8-9]，处于同一病程多次扫描分别评分，相加后取平均分为该阶段CT评分，不同患者处于同一病程阶段的CT评分累计后取平均分为该阶段的总平均分。CT定量评分方法是将两肺以气管隆突、下肺静脉为界分为上、中、下三部分共6个区域，对每个区域内不同CT征象所占范围进行5级评分：0级，正常肺组织，记0分；1级，病变面积<该层面25%，记1分；2级，病变面积占该层面的25%～50%，记2分；3级，病变面积占该层面的50%～75%，记3分；4级，病变面积>该层面积的75%，记4分。所有影像学图像均由2名副主任以上影像诊断医师共同阅片，根据半定量评分评估每个区域病变累及的面积并评分，病变累及同一区域多个层面，将各层面分数累加取平均分得到该部分的总评分(0～4分)，双肺各个区域累积最高总分24分。通过评分将肺部病灶量化，较客观反应肺组织受损情况。描述征象包括：磨玻璃密度影，实变影，结节影，网织影，肺气囊影。

5.实验室检查

人感染H7N9禽流感病毒核酸检测 自明确诊断开始，每日采集患者鼻咽拭子或气管吸取物标本，采用实时荧光定量比较Ct值法测定人感染H7N9禽流感病毒RNA基因M片段Ct值，至连续两天检测阴性。

T淋巴细胞检测，在本院流式细胞实验室完成，应用Coulter EpiesXL 流式细胞仪(Beckman Coulter公司)检查外周血T淋巴细胞亚群，按照T淋巴细胞亚群相对计数，采血均在入院后2 d内即进行，随后每隔2～3 d重复检测，至恢复正常水平。

6.统计学处理

采用SPSS 19软件包完成统计学分析。计量资料采用均数±标准差(M±SD)，组间计数资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.病毒相对载量的动态检测结果

本组9例人感染H7N9禽流感患者中，病程4 d内确诊2例，第5～7天确诊3例，第8～10天确诊4例(表2)。在明确诊断前即行抗病毒治疗4例，明确诊断后开始抗病毒治疗5例。抗病毒治疗在病程第4天1例，第5～7天6例，第8～10天2例。经抗病毒治疗有效后，病毒载量仍持续升高1～2 d，病毒载量达到峰值为发病后的(7.11±1.36)d。病程第5～7天检测病毒含量最高，病毒M片段Ct值为28.72±3.88，病程第8～10天病毒M片段Ct值为30.57±3.07，两者间差异无统计学意义(t=0.747，P>0.05)；达到高峰后病毒载量快速下降，病程第11～15天病毒M片段Ct值为35.94±3.26，与第8～10天差异有统计学意义(t=4.82，P<0.01，表2)。转阴所需时间平均为(8.78±3.03)d(6～14 d)。

表2 病毒M片段不同时间评分动态变化

注：*M片段Ct值阈值为39，值越小提示病毒载量越高，高于检测阈值提示病毒载量阴性。

图1 患者，女，39岁，人感染H7N9禽流感。a)病程第3天，右肺下叶少许斑片状磨玻璃影，CT评分2.2分；b)病程第6天，双肺下叶大片实变影，以右肺下叶为重，右肺中叶及双肺上叶散在斑片状磨玻璃影，CT评12.1分；c)病程第10天，双肺病灶明显吸收减少，CT评分6.5分；d)病程第16天，双肺下叶残留散在条片影，CT评分2.1分。图2 患者，女，82岁，人感染H7N9禽流感。a)病程第5天，左肺上叶大片磨玻璃影及实变，双侧胸腔少量积液，CT评分8.6分；b)病程第7天，肺内略增加，CT评分9.8分；c)病程第11天，肺病渗出病变开始吸收，CT评分6.2；d)病程第16天，肺内病变明显吸收，残留少许条片影，CT评分3.6分。

2.CD4+T淋巴细胞检测结果

9例人感染H7N9禽流感肺炎患者入院后2 d内检测CD4+T淋巴细胞4例，均不同程度下降，平均为33.03%±3.34%。随着疾病的进展，CD4+T淋巴细胞数急剧下降，在病程的8～10 d下降至最低，平均为24.39%±5.15%。在疾病恢复期，CD4+T淋巴细胞快速回升，逐渐恢复正常比值。

3.胸部CT表现与评分(表2)

所有患者均累及双肺，其中4肺叶3例，5肺叶6例。主要影像学表现为磨玻璃密度影、实变影及混合影(图1、2)；其他表现有肺间质改变(条索影、网织影)。肺气囊2例，胸膜腔积液9例，伴心包腔积液1例，腹腔积液1例。

9例患者共行胸部CT扫描56人次(间隔2、3、5 d，包括院外CT扫描)，分别给予评分。在病程的第5～7天，肺内病变快速进展，与早期肺部病变(CT评分3.68±1.25)相比较，第5～7天 的CT评分(11.24±4.26)较前者明显增加，CT评分值超过50%。疾病进展期肺部病变累及范围最广泛，CT评分最高值为23.4分，其中第5～7天 与第8～10天肺部病灶CT评分变化幅度不大，病灶相对稳定，其中后者评分略高，但两者差异无统计学意义(t=0.891,P>0.05)。在病程11 d后进入恢复期。其中，病程的第11～15天CT评分值下降明显，肺内病灶大部分吸收，渗出性病灶明显吸收达50%～70%。

4.胸部CT表现评分与CD4+T淋巴细胞、病毒载量的相关性

人感染H7N9禽流感病毒感染后，病毒载量急剧增加，CD4+T淋巴细胞快速下降，24～48 h内肺部病灶累及范围超过50%。第5～7天 病毒载量达到高峰值, CD4+T淋巴细胞继续下降，至第8～10天达到最低，此时肺部病灶达到高峰。随着抗病毒治疗开始，病毒载量开始下降，CD4+T淋巴细胞开始逐渐恢复，肺部病灶也开始吸收减少(图3)。

图3 病毒载量、CD4+ T 淋巴细胞、CT评分三者变化曲线。

讨论

人感染H7N9禽流感出现至今约1年，东南各省不断有散发病例报道，以发热、咳嗽等流感样症状起病，常快速进展为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合症等引起人们关注。由于病毒性肺炎是人感染H7N9禽流感的主要表现，因此，胸部影像学检查成为诊断、疗效判断和预后评估的有效手段。病毒载量代表病毒在呼吸道上皮内复制，其高低反映机体受病毒侵袭的严重程度。辅助性T淋巴细胞在细胞免疫中发挥重要作用。肺部影像学表现、病毒载量及辅助性T淋巴细胞的变化趋势，为临床提供病毒-宿主相互关系等重要信息。

在人感染H7N9禽流感病程早期，病毒在呼吸道上皮细胞定居复制，在抗原的作用下机体为维持内环境的稳定启动细胞免疫，T淋巴细胞活化、增殖、分化，外周血CD4+T淋巴细胞增加，合成和分泌炎症细胞趋化因子，诱导单核细胞、NK细胞、巨噬细胞等炎性细胞浸润肺间隔、肺泡，释放多种炎症因子，促进炎症反应，导致间质性肺炎和炎性物渗出[7-8]。本组有2例分别在病程的第3d 及第4天确诊，病毒载量均值为32.38，4例进行CD4+T淋巴细胞检测和胸部CT扫描，其中3例CD4+T淋巴细胞比值维持正常，1例下降至28.5%，均值为33.03%。提示在人感染H7N9禽流感病程早期，患者细胞免疫功能仍未明显受损。该4例早期CT表现评分均值为3.68，主要表现间质性肺炎和磨玻璃样密度影。

随着病程进展，病毒大量复制，病毒载量急剧升高，导致严重的炎症应答，加重肺部损伤[10]，并使淋巴细胞上的凋亡信号CD95明显增加，导致外周血淋巴细胞计数明显减少，CD4+和CD8+T淋巴细胞均明显下降[7]。本组病例在病程的第5～7天，随着病毒载量达到峰值，与早期(均值为33.03%±3.34%)相比，CD4+T淋巴细胞比值亦明显下降(均值为25.12%±5.15%)，提示患者免疫功能受损。此时，肺部病灶在短时间内(24～48 h)快速增加，范围超过50%(CT评分由3.68±1.25分上升至11.24±4.26分)。

在病程的第8～10天，当有效的抗病毒治疗后，病毒复制抑制，病毒载量下降，与第5～7天相比，差异无统计学意义(t=0.747，P>0.05)。由于被感染的单核细胞、巨噬细胞等炎性细胞仍继续释放大量肿瘤坏死因子、白细胞介素等促炎因子、趋化因子，产生“炎症风暴”，促进全身炎症反应[2]，临床上见病情迅速加重，出现肺部及肺外器官损伤，肺部炎症继续进展，CT评分达到顶峰(12.94±6.10)，但与第5～7天(CT评分均值为11.24±4.26)相比，差异无统计学意义(t=0.891,P>0.05)，这可能是肺组织损伤滞后于病毒载量的变化的原因之一。

人感染H7N9禽流感肺炎患者的胸部CT表现半定量评分、病毒载量和CD4+T淋巴细胞比值在病程的不同时期三者之间的动态变化存在一定联系，CD4+T淋巴细胞比值和胸部CT表现滞后与病毒载量变化。可能原因是受多种因素干扰，如使用激素等。本组患者明确诊断后，在抗病毒治疗的同时均短期内使用糖皮质激素达到抑制炎症反应目的，但糖皮质激素同时也可抑制患者机体免疫功能，从而影响CD4+T淋巴细胞的恢复。同时，CD4+T淋巴细胞与病毒载量及胸部CT表现评分呈负向变化趋势。

总之，胸部CT表现与H7N9病毒载量、CD4+T淋巴细胞三者之间的动态变化存在一定相关性。了解其相关性，动态监测三者的变化，对人感染H7N9禽流感性肺炎的病情判断、指导治疗、预后评估有重要意义。但由于其有完整资料的病例数较少，胸部CT扫描与H7N9病毒载量及CD4+T淋巴细胞检测的时间未能完全同步进行，数据可能存在偏倚，因此仍需进一步深入研究。

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ThecorrelationofCTmanifestation,viralloadandCD4+TlymphocytsinpatientswithH7N9avianinfluenzapneumonia

HUANG Xiang-rong,HUANG Hua,LU Pu-xuan,et al.

Department of Radiology,Shenzhen Third People's Hospital，Guangdong 518112,P.R.China

Objective：To investigate the dynamic change and correlation of CT manifestations with semi-quantitative score,viral load and CD4+T lymphocyte in patients with H7N9 avian influenza pneumonia.MethodsThe clinical and imaging materials of 9 patients having H7N9 avian influenza pneumonia in the time period of 2013-12 to 2014-02 were collected.The viral M fragment Ct values and blood routine,T lymphocyte subtype were examined every day after admission,chest CT examination was performed regularly.The changes of CT semi-quantitative score,viral load and CD4+T lymphocyts were studied and analyzed statistically.ResultsTwo patients in early phase were diagnosed on the 3th d and 4th d respectively (≤4d)，and the viral M fragment Ct value was 34.28,30.48 respectively.3 patients had totally 4 times of chest CT and T lymphocyte subtype examination.The averages of CT semi-quantitative score and CD4+T lymphocyte were 3.68±1.25,33.03%±3.34% respectively.During the progressive period (5d≤d≤10d),the viral M fragment Ct value reaches its lowest 5～7d after onset (28.72±3.88),and increased slightly (30.57±3.07)during 8～10d,there was no statistical difference between 5～7d and 8～10d (t=0.747，P>0.05).The score changes of CT manifestation and CD4+T lymphocyte lagged behind the viral M fragment Ct value slightly,the score change of CT reached its peak (12.94±6.10)on 8～10d.Compared with that of early phase,the average CT score value increased 50%,while CD4+T lymphocyte decreases to 24.39±5.15.In the recovery phase (≥11d),the viral load decreased or turned to negative,CD4+T lymphocyts became normal,and pulmonary lesions reduced or absorbed.ConclusionDuring the progressive phase of H7N9 avian influenza pneumonia in human beings,there was a certain correlation between the semi-quantitative score of CT manifestations,viral load and CD4+T lymphocyte.Monitoring the change trends of the three plays an important role in the evaluation of clinical treatment efficacy and prognosis judgement.

Influenza in birds；Viral load；T-Lymphocyte subgroup; Tomography,X-ray computed

518112 广东，深圳市第三人民医院放射科(黄湘荣、黄华、陆普选、曾政、陈小芳)，感染科(周伯平、刘映霞、袁静、李国保、邓群益)

黄湘荣(1970-)，男，湖南芷江人，硕士研究生，副主任医师，主要从事胸、腹部影像诊断和介入治疗工作。

陆普选，E-mail:lupuxuan@126.com

深圳市知识创新计划重点项目(JCYJ201304011 64750006)；广东省医学科研基金 (A2011543)

R814.42; R814.44; R512.99

A

1000-0313(2014)07-0751-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.005

2014-03-11

2014-05-10)