人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎的影像学表现及动态变化特点

陆普选，曾政，郑斐群，郑广平，臧建，王明星，袁静，李国保，刘映霞，周伯平

·H7N9流感肺炎专题·

人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎的影像学表现及动态变化特点

陆普选，曾政，郑斐群，郑广平，臧建，王明星，袁静，李国保，刘映霞，周伯平

目的探讨人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎的影像学检查方法及胸部X线、CT影像表现及动态变化特点。方法对17例(男9例，女8例)确诊人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎患者行胸部X线摄片和薄层CT扫描检查，由2名影像学专家对其影像表现及动态变化进行评价分析。结果①早期病变位于一侧肺下叶15例，位于上肺叶者2例。进展期病变累及双侧肺16例(16/17，94.1%)，累及一侧肺叶1例(1/17，5.9%)，病变累及4～6个肺叶共16例(94.1%)。②早期和进展期影像学表现见磨玻璃样影和/或肺实变影17例(17/17,100%)；13例患者出现胸膜腔积液(13/17,76.5%)。③恢复期主要表现为多发小斑片影(14例)、片状磨玻璃影(9例)、条索状影(16例)及肺气囊(3例)。出院前胸部CT检查以网格状及胸膜下线影(6例)间隔旁肺气肿、瘢痕型肺气肿及纵隔旁胸膜下肺大疱等(4例)为主。2例合并有鲍曼不动杆菌感染，其中1例还合并双侧股骨头缺血坏死。有15例符合最早出现的病灶晚吸收，较晚出现的病灶最早吸收的特点。结论人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎患者具有明显磨玻璃样影及肺实变表现，病灶以两下叶及背部为著，变化快且广泛，病灶吸收缓慢，恢复期见肺纤维化等特点。影像学的动态观察对指导临床诊断、治疗以及判断预后有一定价值。

肺炎；病毒性；禽流感；放射摄影术，胸部；体层摄影术，X线计算机

人感染H7N9禽流感，是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病[1]，该病于2013年春季在中国长江三角洲地区首次发现。先后有学者对人感染H7N9禽流感胸部影像学表现等进行了阐述[2-3]。由于是散发病例，报道的病例数不多。本院2013年12月18日-2014年2月18日共收治了人感染H7N9禽流感患者18例，其中属重症肺炎17例。现回顾性分析其影像学表现及动态变化特点，以指导对本病的临床诊断、疗效评价及预后判断。

材料与方法

1.临床资料

搜集2013年12月18日-2014年2月18日深圳市第三人民医院收治的17例人感染H7N9禽流感患者的临床和影像学资料，全部患者均经广东省和深圳市CDC检测H7N9禽流感病毒核酸阳性，均符合重症人禽流感标准。17例病人中,男性9例,女性8例；年龄31到82岁,中位年龄55岁。其中2例患者伴有高血压,3例患者伴有高血压+糖尿病。1例伴有肺结核。1例伴有右肺动脉栓塞。

流行病学和临床表现: 5例肯定活禽接触史，4例否认活禽接触史，8例流行病学资料不详。发热17例(100%),最高体温达高热标准(39℃以上)者13例(76.5%)；咳嗽17例(100%)；咳痰11例(64.7%)，其中1例含暗红色血丝；气促11例(64.7%)。全部患者在发病后4～14 d内入院(平均8.4 d)，接受抗病毒、使用激素及呼吸支持等治疗。实验室检查：血常规白细胞计数5例降低，余正常范围，2.20×109/L～7.11×109/L不等，平均4.69×109/L，中性粒细胞百分比13例升高，4例正常范围，63.0%～92.9%不等，平均76.8%。

重症肺炎诊断依据：胸部影像学表现符合以下1项时，提示病变严重。①片状影像范围超过3个肺叶。②病变进展迅速，1～2 d内肺内病变增加50%以上。

2.检查方法

常规X线片采用Philips DiDi TH/VR机型,管电压102 kV，自动管电流。床边胸片采用日立Sirisu130HP移动DR摄片机，管电压100 kV，自动管电流。CT检查采用Toshiba TSX-101A 64层螺旋CT进行扫描，管电压135 kV，自动管电流，螺距0.9，矩阵512×512，视野320 mm×320 mm，层厚5.0～6.0 mm，间隔1 mm，由肺尖到肺底连续扫描，扫描结束后以5 mm常规和1 mm高分辨率肺窗重建，在后处理工作站进行MPR。

3.图像分析

所有影像图像均由2名副主任医师以上职称的放射科医师独立分析，并进行协商讨论取得一致结果。观察分析发病早期(发病1～4 d)、进展期(重症肺炎期，5～10 d)、恢复期(≥11 d)的病变分布、范围、病变形态及纵隔、胸膜改变等。

结果

17例人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎患者按照发病早期、进展期和恢复期的影像表现进行评估，不同时期的影像表现如下。

1.发病早期X线胸片及CT表现

早期病变位于一侧肺下叶15例，位于一侧肺上叶2例。X线胸片表现为少许斑点状或小斑片状模糊影，肺透亮度减低(图1a)。CT表现为边缘模糊的斑片影或小片状磨玻璃密度影。可见肺间质性改变，如小叶间隔增厚，腺泡结节影等。

2.进展期X线胸片及CT表现

肺部病变可迅速进展，在1～2 d内病变可迅速扩大、融合，形成大片状实变影，累及双肺多个肺叶(图1b)。

病变范围及分布：患者本阶段病变累及双侧肺16例(16/17，94.1%)，累及一侧肺叶1例(1/17，5.9%)，累及中(舌叶)及下叶均为17例(17/17，100%)。病变累及4～6个肺叶16例(94.1%)(图1c,d)。

胸部CT表现：磨玻璃密度影17例(100%)，为小片状乃至大片状磨玻璃样密度增高影。肺实变影17例(17/17,100%)，双下肺多见，跨肺段甚至跨肺叶,实变区内可见充气支气管影(图1e)。淋巴结肿大1例(5.9%)，纵隔内数个肿大淋巴结，大者位于气管隆突前缘，短径约15 mm。

胸腹腔积液13例(13/17,76.5%)，均为少量积液，2例单侧出现，11例双侧出现胸腔积液。胸腔积液与进展期肺部病灶的吸收基本同步。

3.恢复期X线胸片及CT表现

病变吸收时间：17例患者入院前发病时间4～14 d，平均8.4 d。病变于发病后7～19 d(平均12.0 d)开始吸收；病变于开始治疗后1～12 d(平均3.7 d)开始吸收。

病变吸收特点：本组17例患者在接受抗病毒、激素的使用及临床对症治疗措施后，除1例患者入院12天始见吸收外，其余患者大多在入院3天左右肺部病变开始吸收减少。吸收过程中，实变影范围逐渐缩小，密度变淡，肺实变复张(图1f,g)。吸收过程中见中上肺叶的病灶比下肺叶背侧、胸膜下病灶吸收得早，先出现的病灶最后吸收，后出现的病灶先吸收。最后残留的病灶多以下叶背部及胸膜下多见(图2a，d，f)。肺气囊3例(3/17，17.6%)，圆形形态易变可吸收(图2b,c,e)。

本组17例患者出院前行胸部CT检查，14例(14/17，82.3%)可见多发小斑片影，9例(9/17,52.9%)可见片状磨玻璃影，16例(16/17，94.1%)可见条索状影。6例(6/17，35.3%)可见网格状及胸膜下线影；4例(4/17，23.5%)间隔旁肺气肿、瘢痕型肺气肿及纵隔旁胸膜下肺大疱等(图3a～c)。17例患者中有2例合并有鲍曼不动杆菌感染，其中1例同时合并双侧股骨头缺血坏死(图3d)。17例患者H7N9肺炎均已临床治愈出院,住院周期9～50 d，平均20.5 d。

图1 男，31岁，人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎。a)发病第3天胸片示右下肺野近心缘处见片状密度增高影(箭)；b)发病第5天胸片示两中下肺野不规则大片密度增高影，肺透亮度大幅减低；c)发病第5天CT横轴面示右肺可见大片状实变影(箭)及磨玻璃状模糊影，右上肺少许磨玻璃影，左下肺见散在斑片状磨玻璃影；d)发病第5天CT冠状面重组图片；e)发病第8天 CT示右下肺实变影加重(长箭)，实变区内支气管充气征(短箭)，左下肺病灶范围扩大，由磨玻璃影发展为实变(箭头)；f)发病第11天 CT示两下肺实变影明显吸收(箭)；g)发病第15天CT示右下肺条索状影及小片状影，以胸膜下为主，左舌叶胸膜下弧线影(箭)。

讨论

人感染H7N9禽流感在临床上可分为无症状感染(隐性感染)、轻型和重型三种类型。本院收治的18例患者中，轻型1例，患者仅有发热等流感样症状，肺部影像学检查无异常，经门诊抗病毒治疗后痊愈；重型即重症肺炎17例，均符合中国卫计委关于人感染H7N9禽流感重症肺炎诊断标准。17例人感染H7N9禽流感重症肺炎患者均进了3次以的胸部CT扫描，综合分析其临床影像学表现，特点有：①肺部病变早期以两下肺叶多见，本组有15例早期病灶位于一侧或两侧肺叶。随着病情进展，病灶迅速蔓延至两肺多叶段，常累及3个及以上肺叶，最多累及全肺各叶段，肺实变影以背部为重。②磨玻璃影和肺实变影是人感染H7N9禽流感重症肺炎的主要影像学表现：当病情较轻或处于病程早期，病变以磨玻璃影(17/17，100%)为主。进展期则均出现肺实变影(17/17，100%)，肺实变影内有充气支气管征象。磨玻璃影主要分布在实变影前缘及其它非实变区肺叶内，表现为散在斑片状模糊影。此外，本组有3例患者除了有肺实变和磨玻璃影之外见有肺气囊，可能是肺实质坏死和活瓣形成的细支气管狭窄所致，治疗后可吸收。③胸膜腔积液也是人感染H7N9禽流感影像特点之一：本组共13例患者出现胸膜腔积液(13/16,76.5%)，比此前报道的发生率要高[4]，这可能与本组患者均属重症肺炎病情较重有关。出现浆膜积液的原因应该是病毒直接累及胸膜和/或病毒诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应的结果。本组病例胸膜腔积液均属于少量，随着肺部病灶的吸收，胸腔积液也逐渐减少。

为了便于临床和影像学对人禽流感的临床观察和病情的分析判断，有作者将其划分为3期[5-7]，即发病初期、进展期和恢复期。我们认为分期对了解人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎不同时期影像学动态变化指导临床诊断、鉴别诊断(是否合并其他感染)和疗效评价有一定意义。①发病初期：病变主要位于单侧下肺叶，呈节段性分布为主；影像表现为磨玻璃样影、小叶间隔增厚和腺泡结节影。②进展期：肺内病变迅速进展，从小片状到大片实变影，从一肺叶段到多肺叶段，从单侧到双侧肺叶，从下叶到上叶最后到全肺，24～48 h肺内病变迅速扩散双肺多叶，重症患者仅数小时内肺内病变就明显增多(≥50%)。从磨玻璃样影进展至肺实变影，原有实变影密度增加，并出现浆膜腔积液。一般患者肺部病变在5～10 d 达到高峰。③恢复期：在没有合并其他感染情况下，如果及时行抗病毒、使用激素及机械通气等治疗，肺部病变在达到高峰后开始缓慢吸收：首先吸收开始于磨玻璃影、近肺门中央区的实变影。实变区密度减低至稀疏，实变的肺组织逐渐膨胀。吸收过程中明显表现出中上肺叶的病灶比下肺叶背侧、胸膜下病灶吸收得早，早期及进展过程中最早出现的病灶较晚吸收，相反，晚出现的病灶较早吸收的特点。本组病例出院前胸部CT扫描，均表现于两肺胸膜下和/或两下肺部小斑片状影、纤维条索状影、网格状影及小片状磨玻璃样影等肺纤维化改变。同时在本组病例中还见到胸膜下间隔旁气肿及瘢痕性肺气肿、胸膜下肺大疱及局限性支气管扩张。④并发症，由于人感染H7N9禽流感其病毒主要攻击人体免疫系统，致免疫功能下降，同时对患者进行了有创机械通气和较大量激素的使用，继发感染等时有发生。本组病例中有2例合并有耐多药鲍曼不动杆菌的全身感染，血、尿及痰培养均为阳性，肺部新见斑片状影。其中1例合并双侧股骨头缺血坏死改变，股骨头缺血坏死是否是鲍曼不动杆菌感染或激素的使用所致还有待于进一步研究。

图2 男，56岁，人感染H7N9禽流感病毒性肺炎。a)发病第6天CT示左肺舌叶见斑片状磨玻璃影(箭)；b)发病第6天CT示右下肺实变影(长箭)，右中叶及左下肺与舌叶见散在斑片状磨玻璃密度影(短箭)，以胸膜下为主；c)发病第22天CT示左肺舌叶肺气囊(箭)；d)发病第22天 CT示右下肺实变影及两肺胸膜下磨玻璃影均有吸收(箭)；e)发病第43天CT示左舌叶肺气囊吸收(箭)；f)发病第43天CT示右下肺实变影及胸膜下磨玻璃影进一步吸收(箭)。图3 男，38岁，人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎。a)发病第7天CT示左下肺大片实变并支气管充气征(箭)，左舌叶及右中叶不规则片状磨玻璃影；b)发病第36天CT检查示左上纵隔旁肺大疱(箭)，胸膜下小叶间隔增厚；c)发病第36天CT示左下肺实变影明显吸收，胸膜下小叶间隔增厚及小支气管扩张(箭)，左肺舌叶少许胸膜下纵隔旁气肿(箭头)，右肺下叶胸膜下线影；d)发病第44天，双髋关节MRI T1WI示双侧股骨头不均匀低信号，以右股骨头为著(箭)。

人感染H7N9禽流感重症肺炎主要应与H5N1、H1N1及SARS等病毒性新发传染病进行鉴别。就影像学而言，其共同影像学特征为磨玻璃影和肺实变影，病变变化快进展迅速[8-11]。H7N9早期病变以两下肺叶为主，而H5N1、H1N1和SARS此特征表现不明显。因此，影像学鉴别诊断有一定困难，临床确诊有赖于流行病学调查和病原学检查。

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编辑部地址：430030 武汉市解放大道1095号 同济医院《放射学实践》编辑部

CharacteristicsofimagingmanifestationsanddynamicchangesinpatientswithseverepneumoniacausedbyH7N9avianinfluenzavirus

LU Pu-xuan,ZENG Zheng,ZHENG Fei-qun,et al.

Shenzhen Third People's Hospital,Guangdong 518112，P.R.China

Objective：To study the imaging approaches,characteristics of imaging manifestations and dynamic changes in patients with severe pneumonia caused by H7N9 avian influenza virus.MethodsChest radiography and thin slice CT scanning were performed in 17 patients with severe pneumonia caused by H7N9 avian influenza virus.The imaging findings and dynamic changes were evaluated and analyzed by two radiology experts.Results①In early phase,lesions located at unilateral lower lobe (15 cases)or upper lobe (2 cases).In advanced phase,16 patients (16/17,94.1%)had lesions involved bilateral lungs,one patient had unilateral lung involved (1/17,5.9%),lesions involved 4～6 lobes in 16 cases (16/17,94.1%);②In early as well as progressive phase,all patients (100%)showed pulmonary ground-glass opacities and/or consolidation;13 patients (13/17,76.5%)had pleural effusion;③During recovery period,lesions mainly manifested as multiple small patchy opacities (14 patients),patchy ground-glass opacities (9 patients),linear opacities and pneumatocele (3 patients).14 patients had chest CT examinations before discharge,lesions mainly manifested as reticular and subpleural linear opacities,paraseptal emphysema,scar emphysema,para-mediastinal and subpleural bullae.2 patients complicated with Bauman Acinetobacterial infection,of which one case also complicated with bilateral avascular necrosis of femoral head.15 patients showed the earliest appeared lesions yet absorbed the latest,and vice versa.ConclusionPatients with severe pneumonia caused by H7N9 avian influenza virus had the imaging features as marked pulmonary ground-glass opacities and consolidation and mainly located at lower lobes and dorsal aspect of lung,fast changing and rapid spreading of lesions with slow absorption,pulmonary fibrosis could be seen at the recovery period.Dynamic observation of imaging features played a significant role in clinical diagnosis,treatment guidance and prognosis prediction.

Pneumonia，viral；Influenza in birds；Radiography，thoracic；Tomography，X-ray computed

518112 广东，深圳市第三人民医院

陆普选(1954-)，男，江西余干人，主任医师，主要从事感染病与传染病影像学及胸腹部影像学诊断与介入治疗工作。

深圳市知识创新计划重点项目(JCYJ201304011 64750006)；广东省医学科研基金(A2011543)

R814.42; R814.44; R512.99

A

1000-0313(2014)07-0740-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.002

2014-03-11)