前置胎盘和胎盘前置状态的MRI诊断价值

姚庆东，许崇永，王小蓉，王营营，张硅，方必东

·腹部影像学·

前置胎盘和胎盘前置状态的MRI诊断价值

姚庆东，许崇永，王小蓉，王营营，张硅，方必东

目的探讨MRI对前置胎盘和胎盘前置状态及伴发的胎盘植入的诊断价值。方法搜集本院25例前置胎盘和胎盘前置状态孕妇的临床及影像学资料，年龄21～43岁，平均(29.4±6.2)岁，孕龄21～38周，平均(32.9±4.0)周，25例均行产前MRI及超声(US)检查，以病理或分娩时临床诊断为金标准，对比分析两种检查的诊断价值。结果25例前置胎盘和胎盘前置状态孕妇中，中央性19例，部分性3例，边缘性3例，MRI与US分别正确诊断20例、18例，两者对前置胎盘的诊断及分型差异无统计学意义(P>0.05)。MRI诊断前置胎盘伴发胎盘植入敏感度71.4%，特异度72.7%，阳性预测值76.9%，阴性预测值66.7%；US诊断伴发胎盘植入敏感度66.7%，特异度69.2%，阳性预测值66.7%，阴性预测值69.2%。胎盘植入的MRI表现主要有子宫底蜕膜信号缺失，子宫肌层局部变薄，胎盘与子宫交界面可见结节样改变，胎盘信号不均匀，在T2WI上胎盘内可见低信号带，胎盘与膀胱之间组织间隙减小或消失等。结论MRI和US对前置胎盘或前置状态伴发胎盘植入有重要价值，两者可相互补充。

前置胎盘；侵入性胎盘；磁共振成像；超声检查

DOI前缀：10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.023

前置胎盘(placenta previa,PP)是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于臀先露部，可分为中央性(又称完全性)、部分性、边缘性三类；妊娠中期发现胎盘前置则称为胎盘前置状态。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是无痛性阴道流血的常见原因。多年来，超声一直是妇产科的重要辅助检查方法；而随着MRI的不断发展和应用，其在妇产学科领域显现出其独特价值。笔者回顾性分析25例前置胎盘或胎盘前置状态孕妇的临床及影像学资料，对比分析MRI与超声的诊断价值，以提高MRI对诊断前置胎盘及伴随病变的认识。

材料与方法

1.一般资料

搜集本院2008年1月-2012年2月的25例前置胎盘和胎盘前置状态(简称为前置胎盘)孕妇的临床及影像学资料，年龄21～43岁，平均(29.4±6.2)岁，孕龄21～38周，平均(32.9±3.95)周；其中初产妇11例，经产妇14例，8例有瘢痕子宫；单胎24例，双胎1例，头先露21例(双胎均为头先露)，臀先露3例，肩先露1例；2例为试管婴儿。临床症状：无痛性阴道流血16例，阴道流血伴腹痛3例，产检发现羊水偏少3例，胎儿宫内生长受限1例，合并妊娠期高血糖2例，妊娠期肝内胆汁淤积症2例。

2.检查方法

采用Philips Gyroscan Intera 1.5T MR扫描仪，相控阵体部线圈，取仰卧位扫描。25例均行MRI平扫检查，包括常规SE T1WI横轴面和矢状面扫描(TR 400～600 ms，TE 5～30 ms，层厚3～5 mm，层间距0.5～1.0 mm，矩阵320×192，激励次数2次)，FSE T2WI(TR 1500～2000 ms，TE 80～150 ms，层厚3～5 mm，层间距0.5～1.0 mm，矩阵288×256，激励次数2～4次)及STIR(TR 3000～4000 ms，TE 80～150 ms，层厚3～5 mm，层间距0.5～1.0 mm，矩阵288×256，激励次数2～4次)横轴面、矢状面及冠状面扫描，扫描范围从子宫底上2 cm至耻骨联合处，根据病变范围扫描层数为24～40。超声(Ultrasound，US)检查采用Siemens Acuson Squar 512机器，探头频率为3.5～5 MHz，取仰卧位检查，适当充盈膀胱，取耻骨联合上方正中矢状切面，其中2例行超声造影检查，1例行阴道超声检查。

3.诊断标准

前置胎盘以手术病理或临床综合诊断(包括临床病史、症状体征、治疗与随访等)为准，其中胎盘植入诊断标准为胎盘剥离是否困难或胎盘分离后子宫收缩良好情况下出血的控制情况，病理上根据胎盘绒毛膜是否侵入肌层。

4.统计学分析

采用IBM SPSS Statistics 19.0进行统计学分析，运用配对卡方检验比较MRI与超声对前置胎盘的诊断及分型准确性的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。比较MR与超声对胎盘粘连或植入的诊断敏感度和特异度，计算阳性预测值及阴性预测值。

结果

1.MRI与US诊断价值分析结果

25例前置胎盘中，临床综合诊断中央性前置胎盘19例，部分性3例，边缘性3例，MRI及超声分别正确诊断并分型20例、18例，两者联合正确诊断并分型22例。采用配对χ2检验比较MRI与超声对前置胎盘诊断并分型的准确性，两者对前置胎盘的诊断及分型的差异无统计学意义(χ2=0.50,P=0.687，表1)。

表1 MRI与US对前置胎盘诊断及分型准确性的比较 (例)

25例中，胎盘正常分离11例，临床及病理综合诊断胎盘粘连或植入14例，MRI及超声分别正确诊断10例、9例；MRI诊断敏感度为71.4%，特异度为72.7%，阳性预测值为76.9%，阴性预测值为66.7%；US诊断敏感度为66.7%，特异度为69.2%，阳性预测值为66.7%，阴性预测值为69.2%(表2～3)。

图1 孕妇，29岁，G7P1，孕25周，中央性前置胎盘伴局部胎盘植入。a)矢状面T2WI示胎盘完全覆盖宫颈口(箭)，胎盘前壁与子宫肌层分界不清，局部植入肌层，肌层低信号带连续性中断(箭头)；b)横轴面T2WI示子宫肌层局部略高信号影(箭)。图2 孕妇，34岁，G3P1，孕28周，中央性前置胎盘伴局部胎盘粘连植入，矢状面T2WI STIR示胎盘覆盖宫颈口(长箭)，胎盘蜷缩呈团状，其后下壁信号不均(短箭)，与肌层分界不清，前下壁局部低信号(箭头)。图3 孕妇，22岁，G1P0，孕39周，前置胎盘伴胎儿脐带绕颈，冠状面T2WI示条带状低信号影缠绕胎儿颈部(箭)。

表2 MR诊断胎盘粘连或植入的准确性评价 (例)

表3 US诊断胎盘粘连或植入的准确性评价 (例)

2.影像学表现

前置胎盘：在MRI上，妊娠子宫明显增大，宫内见胎儿，胎盘位于前下壁14例，后下壁11例，胎盘位置在冠状面及矢状面图像上观察最佳：19例完全性前置胎盘见胎盘全部覆盖宫颈口(图1a)，其中10例子宫下段部分较厚，容易判断与宫颈关系，3例部分性前置胎盘仅见部分胎盘覆盖宫颈口，3例边缘性前置胎盘见胎盘到达宫颈内口但未覆盖宫颈口。

胎盘植入或粘连：11例无粘连或植入，子宫与胎盘分界大致清晰，中间可见连续清晰线样低信号影；14例有胎盘粘连或植入，与子宫肌层连续性消失(图1)，分界不清，肌层变薄或模糊，10例胎盘有增厚，3例见小结节影，植入面积较大者2例，于肌层内见T2WI大片状稍高信号影，1例穿透子宫浆膜面，与膀胱间隙变窄，1例见子宫胎盘呈褶皱样改变且信号不均,内可见T2WI低信号应(图2)，3例胎盘内T2WI见条带样低信号，走形不规则。

其他伴随改变：2例合并子宫肌瘤，可见类圆形病灶，边界清，T1WI和T2WI均呈低信号。5例合并脐带绕颈，MRI连续层面可见低信号条带影围绕颈部(图3)，T1WI及T2WI上均呈低信号。1例胎儿宫内生长受限，明显受胎盘挤压。3例前置胎盘伴发出血，其中1例宫颈口出血，2例于胎盘与子宫间见团状血肿信号。

讨论

前置胎盘病因目前尚不明确，可能与剖宫产及多次分娩、子宫手术、多胎妊娠、吸烟、产妇年龄大等因素密切相关[1]，本组8例有剖宫产史，产妇年龄平均(29.4±6.2)岁，前置胎盘可对母亲及胎儿造成不利后果。Bahar等[2]认为，完全性及部分性前置胎盘较其他类型危害更大，而多次剖宫产等因素也使胎盘粘连或植入等概率增加[3]。本组25例中，14例伴发胎盘粘连或植入，因此产前对前置胎盘准确分型、发现并诊断伴发的胎盘植入或粘连等病变对减少母婴死亡率有重要作用[4]。目前出于对母体及胎儿保护，产前检查主要是无创且无辐射的MRI和超声检查。

MRI与US诊断价值分析：正常胎盘一般位于子宫底前或子宫底后壁，弧带状，中间较厚，在MRI上表现为中等信号子宫边缘的软组织影，子宫肌层与蜕膜交界面表现为低信号条带，不同胎龄的胎盘在MRI上形态，位置，结构表现亦有所区别，其中以T2WI显示较好[5]。前置胎盘可以通过腹部超声、阴道超声、MRI等检查方法诊断，目前关于前置胎盘的辅助检查选择意见并不一致，超声检查无前置胎盘时，临床并不能排除。本组资料分析发现，MRI与超声对前置胎盘诊断及分型并无明显差异(P>0.05)，这可能与两者各自特点有关，MRI软组织分辨力高，成像序列多，视野大，可多方位多角度观察，而超声可结合血流情况对胎盘位置进行判断，鉴于超声廉价、便捷的特点，仍为诊断前置胎盘首选检查。当前置胎盘合并胎盘植入时MRI价值如何尚有一定的争议，Mansour等[6]认为MRI及超声联合能提高前置胎盘合并胎盘植入的诊断准确性；而有些研究认为US检查与MRI检查都具有较好敏感度及特异度，两者无明显差别[7]；Warshak等[8]研究发现对于胎盘植入的高危患者应首先选用US检查，对于US不能做出明确结论的，尤其是对于胎盘位置靠后下者宜采用MRI检查，如此可提高诊断准确性。前置胎盘伴发胎盘植入MRI表现特点：子宫通常明显增大，胎盘与子宫肌层关系密切，界限模糊不清，植入区域肌层变薄或消失，胎盘植入周边区可形成褶皱，对植入病灶形成推压包裹，子宫与胎盘交界面可呈结节样，若肿块形成多表现为椭圆形，边界可光整，通常信号不均匀，动态增强明显强化，部分可见特征性“花环样”强化，当合并有出血坏死时，T1WI及T2WI信号多混杂不均。超声上胎盘植入表现为胎盘后缘子宫肌层低回声带的缺失或模糊，子宫浆膜面与膀胱壁间距变小，有时可见向外突出生长包块，彩色多普勒可见胎盘镶嵌的腔隙性血流[9]，当胎盘穿透性植入子宫肌层时MRI及US均可见丰富血管丛。本组资料分析结果表明，MRI诊断前置胎盘伴胎盘植入或粘连的诊断准确性评价各项指标优于超声检查(表2、3)，表明MRI诊断前置胎盘伴发胎盘植入可能比US更有优势，这可能与MRI较高的软组织分辨力有关，能够清晰显示胎盘及子宫的结构，不受胎盘位置影响，还可判断肌层植入程度，MR多平面成像对可疑病灶显示也具有一定优势。曹满瑞等[10]认为T1WI有利于显示胎盘下血管增多(表现为流空间隙)，T2WI可较好地显示胎盘植入情况，可能与T2WI较好显示子宫正常结构并与胎盘植入之处形成对比有关，MRI不同序列对胎盘植入价值对比情况有待进一步研究。本组资料US敏感度和特异性较Warshak等[8]研究结果稍低，可能跟其研究常规使用阴道超声检查有关(本组仅1例)，常规使用超声造影可能提高诊断准确性(本组仅2例)，同时混杂偏倚不能排除；本组MRI结果较Warshak等结果稍低，可能与本研究未使用Gd-DTPA增强有关，后者认为增强可以增加胎盘与子宫肌层对比度，提高诊断准确性，但目前认为对比剂分子可入胎儿血液循环，对于妊娠期妇女是否适合增强扫描仍有较大争议和分歧。最近Lim等[11]研究发现子宫肌层低信号带体积大小计算可能改善产前MRI诊断胎盘植入准确性。

在诊断前置胎盘时往往可以发现胎儿或母体其他异常，如胎儿有无发育畸形，母体是否合并子宫或卵巢疾病等。本组合并子宫肌瘤2例，脐带绕颈5例，胎儿宫内生长受限1例，前置胎盘伴出血3例，包括宫颈口出血1例。当然，本组分析尚存不足之处，如样本量不大，回顾性分析本身存在某些偏倚等[7]。由于胎盘植入或穿透常需手术治疗，而MRI可对植入程度及范围作出较好诊断，有利于临床治疗。笔者认为在诊断前置胎盘及其伴发病变时MRI和US各具优势，临床工作中可结合实际情况两者互相补充为最佳选择。

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·书讯·

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ValueofMRIinthediagnosisofplacentaprevia

YAO Qing-dong,XU Chong-yong,WANG Xiao-rong,et al.

Department of Radiology,Wuhan NO.1 Hospital,Hubei 430022,P.R.China

Objective：To assess the value of MRI in the diagnosis of placenta previa as well as accompanying placenta accreta.MethodsThe clinical and imaging materials of 25 pregnant patients with placenta previa were included in this study,the age ranged from 21～43y (mean,29.4±6.2y),the gestational age of the fetuses at the time of MRI ranged from 21～38w (mean,32.9±4.0w).All patients underwent MR and ultrasonography (US)before delivery.Taking pathology and the final clinical diagnosis during delivery as gold standard,the value of these two imaging modalities were compared and analyzed.ResultsAmong the 25 pregnant women with placenta previa,there were central complete type (19 cases),partial type (3 cases)and marginal type (3 cases).MRI and US correctly diagnosed 20 cases and 18 cases respectively,with no significant statistic difference (P>0.05).The sensitivity and specificity of MRI and US for accompanying placenta accreta was 71.4%,66.7% and 72.7%,69.2%,respectively;the negative predictive value (NPV)and positive predictive value (PPV)was 76.9%,66.7% and 66.7%,69.2%,respectively.On MRI,the placenta accreta demonstrated partial loss of deciduum,focal thinness or absence of myometrium,nodular interface between placenta and uterus,heterogeneous signal intensities within placenta,bands of hypo-intensities within placenta on T2WI,loss or diminish of the inter-space between placenta and bladder.ConclusionMRI and US play an important role in the diagnosis of placenta previa and accompanying placenta accreta,they are complementary.

Placenta previa; Placenta accreta; Magnetic resonance imaging; Ultrasonography

430022 武汉，武汉市第一医院放射科(姚庆东)；325027 浙江，温州医科大学附属第二医院放射科(许崇永、王小蓉、王营营、张硅、方必东)

姚庆东(1986-)，男，湖南岳阳人，住院医师，硕士，主要从事腹部CT与MR诊断及研究工作。

许崇永，E-mail:stony693100@sina.com

R445.2; R714.56

A

1000-0313(2014)07-0827-04

2012-09-14

2013-01-15)