64层MSCT在进展期胃癌术前T分期中的诊断价值

李婷，郭玉林，何花，张小彪，田兆荣

·腹部影像学·

64层MSCT在进展期胃癌术前T分期中的诊断价值

李婷，郭玉林，何花，张小彪，田兆荣

目的探讨64层MSCT对进展期胃癌术前T分期的准确性。方法搜集经术前胃镜及病理活检证实的100例胃癌患者的病例资料，对其进行常规平扫及三期动态增强扫描后进行术前T分期，并与术后病理T分期对照，分期的准确性采用Kappa一致性检验。结果MSCT对T2、T3、T4期胃癌分期的敏感度为58.33%、88.24%、80.95%；特异度为97.22%、75.76%、93.65%；符合率为91.67%、82.14%、90.48%，T分期总的符合率为82.14%。结论64层MSCT在进展期胃癌术前T分期中具有较高的准确性，对于胃癌术前评估及预后具有重要的指导意义。

体层摄影术，X线计算机；胃肿瘤；肿瘤分期；诊断

胃癌是胃肠道最常见的恶性肿瘤之一, 我国胃癌的发病率居消化道肿瘤的第一位[1]。迄今为止，进展期胃癌仍占临床胃癌病例的80%，5年存活率在30%左右。近年来胃癌的治疗趋向于个体化，虽然现在肿瘤治疗手段日益丰富，但是手术仍是唯一可能治愈该病的手段。因此准确的胃癌术前临床分期对选择合理的治疗方案、评价预后具有重要的指导意义[2]。

近年来随着多层螺旋CT(MSCT)的发展，MSCT已广泛的用于胃肠道疾病的诊断，能为临床手术方案的选择提供可靠的依据，本研究的目的在于评价64层MSCT对胃癌术前T分期的准确性。

材料与方法

1.临床资料

搜集2013年1月-2013年6月在宁夏医科大学总医院行胃CT平扫及增强扫描的胃癌患者，入组标准：①经胃镜及病理证实为胃癌；②能较好的配合检查；③检查前未行手术或放化疗。排除标准：①有低张药物禁忌(如青光眼、前列腺肥大等)；②对比剂过敏；③不能配合检查。入选本组的病例共计100例，男72例，女28例，年龄22～80岁，平均(60.65±10.51)岁，主要临床症状为上腹部不适、反酸、食欲减退、呕血、黑便、消瘦等。术前行胃MSCT平扫及增强扫描，MSCT扫描与手术间隔2～7 d，其中88例患者行根治性全胃或部分胃切除术，7例患者因合并远处转移(肝、肺、腹腔种植、广泛淋巴结转移)无法手术切除，2例患者因年龄较大并合并冠心病无法耐受放弃手术，3例患者拒绝手术治疗。

2.检查方法

检查前嘱患者禁食水8 h，扫描前10 min肌肉注射山莨菪碱(654-2)10 mg，减少胃蠕动，先口服产气粉(青岛东风化工厂，3 g/包)充盈胃腔进行平扫，然后嘱患者下检查床弯腰活动并轻拍后背使其打嗝尽量排出胃腔内气体，再饮温开水1000～1200 mL以使胃充盈，尽量小口饮水并轻拍后背尽量减少胃腔内气体。每位患者均采用空气及纯水两种对比剂多种体位相结合扫描，根据胃镜提供病变的部位，采用不同体位。例如若病变位于贲门部，则以空气做对比剂采用右侧卧位，以水做对比剂平扫及增强扫描前两期采用左侧卧位，延时期平卧位；病变位于胃体近贲门部，则以空气做对比剂采用左前斜位，以水做对比剂平扫及增强扫描前两期采用右前斜位，延时期采用平卧位；病变位于胃体近胃窦部，以空气做对比剂采用右前斜位，以水做对比剂平扫及增强扫描前两期采用左前斜位，延时期平卧位；病变位于胃窦部，则空气充盈平扫采取左侧卧位，水充盈平扫及增强扫描前两期采取右侧卧位，延时期采取仰卧位。

采用Siemens Somatom Definition 64排双源CT机。扫描范围包括膈顶至脐，部分患者可包括盆腔。层厚2.5～5 mm，螺距1.625，电压120 kV，电流200～260 mA。增强扫描注射对比剂碘普罗胺(300 mg I/mL)100 mL，分别延迟25 s(动脉期)、60～70 s(门静脉期)、3～4 min(平衡期)进行扫描。

将原始采集图象按照层厚1.0 mm，间隔0.5 mm重建图象传送至Syngo MultiModality Workplace工作站进行图象分析及仿真内窥镜(computed tomography virtual endoscopy,CTVE)、表面遮盖法(shaded surface display，SSD)、透明成像法、冠状面和失状面重组。

3.图像分析

所有MSCT资料均由两名资深腹部影像诊断医师在未知胃镜及病理结果的情况下，分别进行T分期评价，当两者意见不统一时，经复阅协商后达成统一意见；胃癌的分期标准参照2010(第7版)美国癌肿联合委员会(American joint committee on cancer,AJCC)拟定的胃癌TNM分级与分期系统[3](表1)。

表1 胃癌的病理分期与MSCT分期

4.统计学分析

以病理结果为金标准，采用SPSS 11.5统计软件对结果进行分析，MSCT对胃癌术前T分期与术后病理T分期的比较采用Kappa一致性检验，以k>0.75，一致性好；0.40≤k≤0.75，一致性较好；k<0.40，一致性差。应用诊断试验法计算各分期的敏感度、特异度、符合率、阳性预测值、阴性预测值，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

100例胃癌患者中，88例行根治性全胃或部分胃切除术，其中2例患者MSCT胃部未见明显肿瘤病变，但术后病理证实为早期胃癌，癌组织仅侵犯至黏膜层及黏膜下层，2例患者术后病理证实为胃间质瘤，故仅有84例患者参与MSCT术前T分期。7例患者因合并远处转移(肝、肺、腹腔种植)无法手术切除，2例患者因年龄较大并合并冠心病无法耐受放弃手术，3例患者拒绝手术治疗。癌肿位于胃体部25例(图1)，贲门部16例(图2)，胃窦部36例(图3)，同时累及贲门胃体部11例，同时累及胃窦胃体10例。

术前MSCT T2分期9例，T3分期54例，T4分期21例，术后病理证实结果PT2分期11例，PT3分期43例，PT4分期30例。84例进展期胃癌患者中69例患者正确诊断，其中12例PT2期患者中7例经MSCT正确诊断，5例被过高分期为CT3，51例PT3期患者中45例经MSCT正确诊断，2例被过低分期为CT2，4例被过高分期为CT4，21例PT4期患者中17例经MSCT正确诊断，4例被过低分期为CT3。MSCT术前T2、T3、T4分期的敏感度为58.33%、88.24%、80.95%；特异度为97.22%、75.76%、93.65%；符合率为91.67%、82.14%、90.48%，T分期总的符合率为82.14%。MSCT术前T分期与术后病理T分期具有较好的一致性(K=0.664，χ2=77.336，P=0.000)，见表2、3。

表2 进展期胃癌术前MSCT T分期与术后病理T分期对比

注：K值=0.664，P值=0.000。

讨论

目前用于胃癌术前诊断和分期的影像学检查方法较多，其中首选的检查方法是胃气钡双重造影和纤维胃镜，它们均可清晰的显示胃黏膜面的改变和确定大体分型，然而对于肌层、浆膜是否受累、邻近器官是否受侵犯及淋巴结是否转移均不能做出准确的判断。

近年来国内外学者对胃癌的螺旋CT术前分期作了大量的研究，并取得了一定的成绩，是胃癌术前分期诊断的主要技术，于手术前对胃癌病变的侵犯范围、大小及程度进行较准确的估计,避免盲目手术,提高手术切除率，对胃癌治疗方案的制订有着十分重要的指导作用。特别是随着MSCT机的改进，其扫描速度更快，图像质量更高，所获得三维图像、仿真内窥镜、CTA更清晰、真实，实用价值更大。据文献报道，MSCT对胃癌T分期的判断符合率达77.9%(380/488), 其中T1占72.7%(129/179)，T2占83.5%(81/97)，T3占82.4%(103/125)，T4占76.5%(13/17)[4]。本组病例未进行T1分期，对T4分期的符合率稍高于文献报道。

图1 术前分期BorrmannⅢ型，T2期，术后病理证实为病变侵及深肌层。a)右侧卧位平扫示胃体大弯侧胃壁不规则增厚(箭)，呈溃疡浸润型，浆膜面尚光滑，周围脂肪间隙清晰；b)动脉期增强扫描示病变明显不规则强化(箭)；c)门脉期增强扫描示病变持续强化(箭)；d)平卧位延时期增强扫描示病变强化有消退(箭)。 图2 胃癌，术前分期BorrmannⅠ型，T3期，术后病理证实病变侵及浆膜层。a)左侧卧位平扫示贲门部不规则软组织肿块(箭)突入胃腔内，浆膜面毛糙；b)动脉期增强扫描示病灶轻度强化(箭)；c)们脉期增强扫描示病变逐渐强化(箭)；d)平卧位延时期增强扫描示病变强化消退(箭)。图3 胃癌，术前分期BorrmannⅣ型，T4a期，术后病理证实为病变侵及胃壁全层达周围脂肪组织。a)右侧卧位平扫可见胃窦部胃壁明显不规则增厚(箭)，胃窦腔狭窄，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙浑浊；b)动脉期增强扫描示病灶明显不规则强化(箭)；c)门脉期增强扫描示病灶强化逐渐增加(箭)；d)平卧位延时期增强扫描示病变强化有消退(箭)。

表3 MSCT在进展期胃癌各T分期中诊断价值比较

对于早期胃癌T1期的诊断，一直以来CT的检出率较低，2010年第7版AJCC胃癌TNM分期将6版[5-6]T1期肿瘤侵犯黏膜及黏膜下层又细划分为T1a肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层，T1b肿瘤侵犯黏膜下层，然而CT上并不能清楚的区分黏膜层及黏膜下层，本组病例中，2例患者胃镜活检证实为胃癌，但MSCT上胃壁未见增厚，未见肿瘤病变及异常强化，追踪患者手术开腹探查显示1例胃窦前壁局限隆起小病灶，另1例为胃体前壁见1.0cm×1.5cm浅溃疡，术后病理回报均为早期胃癌，肿瘤侵犯深度仅为黏膜层及黏膜下层。因此对于早期胃癌的诊断，MSCT并不敏感，漏诊率较高，需借助电子胃镜取活检及超声内镜等检查方法综合判断。

T2期胃癌为肿瘤侵犯固有肌层，MSCT表现为胃壁增厚异常强化，但胃壁外层结构完整，浆膜面光滑、整齐，因此对于T2、T3期的区分主要以浆膜面是否光滑来判定，若浆膜面光滑完整则为T2期，若浆膜面毛糙、不完整则为T3期。本组病例MSCT T2分期的敏感度为58.33%、特异度为97.22%、阳性预测值为77.78%、阴性预测值为93.33%、符合率微91.67%(K=0.620、χ2=33.185，P=0.000)，可以认为MSCT术前T2分期与术后病理分期结果一致性较好，但敏感度不高，5例患者被高估为T3期，分析原因可能为胃浆膜反应及胃壁的炎性反应被误认为浆膜受侵。因此对于T2期区分是不仅仅要看浆膜面是否光滑同时要结合患者病史、病灶大体类型、仔细观察胃浆膜面积胃周脂肪间隙情况，注意胃壁是否水肿，胃周是否有渗出等炎性改变来综合判断以提高诊断符合率。

T3期胃癌为肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或临近结构，与6版旧的分期标准(癌肿侵及浆膜层但未侵及临近脏器)相比范围缩小，将侵犯脏层腹膜划至T4a，MSCT表现为胃壁明显增厚, 浆膜面毛糙或隆起,与周围脏器的脂肪分隔清晰。本组病例MSCT T3分期的敏感度为88.24%、特异度为75.76%、阳性预测值为83.33%、阴性预测值为80%、符合率微82.14%(K=0.620、χ2=32.432，P=0.000)，可以认为MSCT术前T3分期与术后病理分期结果一致性较好，2例患者被低估为T2期，分析原因可能是肿瘤组织早期向浆膜外侵犯，病理改变仅为微小浸润，大体形态未见改变，因此MSCT上误认为浆膜面光滑。4例患者被高估为T4期，分析原因可能在于胃周的炎性浸润误认为癌组织浸润，可能患者消瘦胃周脂肪组织减少从而误认为脂肪间隙受侵[7]，因此在对T3期肿瘤的判断时需结合患者个体的体质状况，仔细观察浆膜面及胃周脂肪间隙情况综合判断。

T4期肿瘤现根据新标准分为T4a 肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)，T4b肿瘤侵犯邻近组织结构，从旧版仅指侵犯邻近脏器扩展到侵犯脏层腹膜，MSCT表现为T4a肿瘤明显强化，侵犯至浆膜层以外，周围脂肪间隙混浊，T4b肿瘤侵及邻近结构。本组病例MSCTT4分期的灵敏度80.95%、特异度93.65%、阳性预测值80.95%、阴性预测值93.65%、正确率90.48%、Kappa值0.746、χ2值46.751(P=0.000)，可以认为MSCT术前T4分期与术后病理分期结果一致性较好。4例患者被低估为T3期，其中2例术中打开胰腺被膜受侵，1例横结肠系膜受侵，但MSCT上仅表现为浆膜面毛糙，胃周脂肪间隙清晰，与周围脏器分界清晰，分析原因可能仍属于肿瘤早期向胃周脂肪组织及周围脏器浸润，MSCT形态学上未见明显异常，1例胃窦癌患者，MSCT上发现胆囊窝积液，当时诊断胆囊炎，术中发现病灶与胆囊融合成团生长，连同病灶及胆囊一并切除，术后病理回报胆囊受侵，因此应仔细观察癌灶周围脏器是否癌性浸润还是炎性浸润。

综上所述，64层MSCT在进展期胃癌术前T分期中准确性较高，可以很好的指导临床选择手术方案，避免不必要的手术，为临床提供准确可靠的信息。

[1]秦新裕.微创时代胃癌综合治疗的走向[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(4):241-242.

[2]DeVita F,Giuliani F,Galizia G,et al.Neo-adjuvant and adjuvant chemotherapy of gastric cancer[J].Ann Oncol,2007，18(Suppl 6):120-123.

[3]Sobin L,Wittekind C.International Union Against Cancer (UICC)TNM classification of malignant tumours [M] .6th edition.New York:Wiley-Liss,2002:99-106.

[4]Yan C,Zhu ZG,Yan M,et al.Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of gastric carcinoma:a large-scale Chinese study[J].J Surg Oncol,2009,100:205-214.

[5]Sobin L,Gospodarowicz M,Wittekind C.International Union Against Cancer (UICC)TNM classification of malignant tumours[M].7th edition.New York:Wiley-Liss,2010:117-126.

[6]陕飞,李子禹,步召德.胃癌AJCC分期第6版与第7版的差异及其对预后评估的分析与比较[J].中国实用外科杂志,2011,8(31):675-680.

[7]张瑞平,李健丁,乔英.螺旋CT和MRI判断胃癌T分期的价值[J].中国中西医结合影像学杂志,2008,6(6):421-426.

Valueof64-slicespiralCTinthediagnosisofT-stagingofadvancedgastriccancerbeforesurgery

LI Ting,GUO Yu-lin,HE Hua,et al.

Department of Radiology,General Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan 750004，P.R.China

Objective:To study the accuracy of 64-slice spiral CT (MSCT)in the diagnosis of T-staging of advanced gastric cancer before surgery.MethodsClinical materials of 100 patients with gastroscopy and biopsy proved gastric cancer were recruited.MSCT were performed with plain and triphasic dynamic contrast enhancement before surgery.T-staging was evaluated and correlated with that of pathology.Kappa consistency test was used to study the accuracy.ResultsThe sensitivity of MSCT for T-staging of T2、T3 and T4 was 58.33%、88.24% and 80.95%,respectively.The specificity for T2、T3 and T4 was 97.22%、75.76% and 93.65% ,respectively.The accuracy for T2、T3 and T4 was 91.67%、82.14% and 90.48%,respectively.The accuracy on T-staging as a whole was 82.14%.ConclusionRelatively high accuracy in T staging of advanced gastric cancer before surgery could be obtained by 64-slice MSCT,and it can provide reliable information for surgery guidance and prognosis prediction.

Tomography,X-ray computed；Stomach neoplasms；Neoplasm staging；Diagnosis

750004 银川，宁夏医科大学总医院放射科

李婷(1987-)，女，陕西人，硕士研究生，主要从事

郭玉林，E-mail：guoyulin66@163.com

R814.42; R735.2

A

1000-0313(2014)07-0801-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.017

2013-09-16

2013-12-26)