人感染H7N9禽流感病毒的胸部影像学表现

李云芳，李宏军

·H7N9流感肺炎专题·

人感染H7N9禽流感病毒的胸部影像学表现

李云芳，李宏军

目的探讨并总结人感染H7N9禽流感病毒的胸部影像学特点。方法回顾性分析人感染禽流感H7N9禽流感病毒的12例患者的影像学资料。所有患者均行胸部X线片和/或CT检查并随访。结果12例患者的感染都进展为下呼吸道感染，并迅速发展为急性呼吸窘迫综合征。胸部影像主要表现为片状影(12例)，磨玻璃影(9例)，实变(9例)，空气支气管征(9例)，网格状改变(3例)，胸腔积液(4例)，纵隔及肺门淋巴结增大(3例)。9例肺部病变涉及多个肺叶，两下肺及右上肺多见。12例随访影像显示8例病情好转，4例病变恶化。结论H7N9肺炎主要的影像学表现是段或叶的磨玻璃影和实变，并迅速波及双肺。CT能更加全面客观反映疾病的进程并评估其严重程度。

甲型流感；禽流感；肺炎；放射摄影术；体层摄影术，X线计算机

2013年2月19日-2013年6月30日我国共确诊134例人感染H7N9禽流感病例，其中43例死亡。在此次疫情中，H7N9流感更迅速发展为下呼吸道感染，可以在短期内迅速恶化为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，多器官衰竭甚至死亡。对于这种新型病毒，根据中国疾病预防控制中心制订的人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)应用抗病毒药物(奥司他韦等)[1]治疗，并且越早治疗效果越好。影像学是评价病毒性肺炎的重要手段。在影像学上表现为重症肺炎的患者提示了疾病快速进展的特点[2]，充分认识该疾病的影像学表现有助于临床诊疗。本文通过对病例的回顾分析，旨在总结人感染H7N9禽流感的胸部影像学表现。

材料与方法

回顾性分析上海、江苏、河南的12例确诊的新发禽流感H7N9患者的临床和影像资料。其中男10例，女2例，年龄20～84岁，平均58岁。3例患者有明确的禽类接触史，4例发病前有受凉史，其余5例没有明确的家禽接触史。所有患者均有发热，最高为38.0℃～40.2℃，部分患者有咳嗽、气促、咳白色粘痰和乏力。所有患者的H7N9咽拭子结果呈阳性。12例中8例有基础疾病，包括高血压、慢性支气管炎、糖尿病和冠心病。血常规：白细胞计数正常10例、略有减少1例、增加1例，中性粒细胞计数正常(1例)、增加(68.2%～92.9%)11例。血生化：疾病初始阶段，天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(ALT)和肌酸(Cr)正常；随着疾病进展，4例死亡患者的AST、ALT、Cr升高。5例患者的CRP升高。经积极治疗，有4名患者死亡，其余患者恢复良好。

由于症状没有特异性，部分患者自发病到进行初步的影像学检查之间的间隔时间较长，为3～10 d，此后每隔1～2 d行胸部X线片检查以监测疾病的进展和治疗反应，使用Siemens Axiom Aristos Vx plus、Philips Practix400和/或GE AMX-4床旁X线机。

9名患者在病程的不同阶段进行了CT检查，以评估疾病进展和可能出现的并发症、疗效及预后。CT机为Siemens Somatom Sensation 64层螺旋CT和GE LightSpeed VCT 64层螺旋CT，探测器40 mm(0.625 mm×64层)，管电流380 mA，管电压120 kV，层厚5 mm，层间距5 mm，尽量屏气扫描，重建层厚0.625 mm。

两名高年资的胸部放射科医师回顾分析了胸片和CT扫描的图像，主要观察病变分布、形态、密度及动态变化，还包括纵隔淋巴结及胸膜改变等。并分别记录，对有争议部分协商解决最终达成共识。

结果

12例胸部X线片都有肺通透性减低，肺纹理增粗，肺内片状或淡薄状阴影，9例可见大片状阴影，6例可见小片状阴影，3例既有大片状阴影同时又有小片状阴影，10例可见肺纹理增粗，5例可见淡薄影，6例可见肺门影增大，多累及双下肺及右上肺。平均在发病的1周左右可以在胸片上发现异常改变。之后的定期复查可以发现大部分病例有明显的连续的影像学改变，影像表现随病情的发展逐渐加重，并随着对症治疗逐渐好转(图1)。

图1 男，38岁，H7N9感染。a)起病第4天后前位的胸片示左下肺片状密度增高；b)起病第6天床旁胸片显示左肺通透性降低，右肺纹理增粗，模糊片影范围扩大；c)起病第7天床旁胸片示左下肺不均匀斑片状阴影，边界不清，右上肺近胸壁模糊片状影；d)起病第10天床边胸片示双肺纹理增粗，左下肺斑片状阴影较前变小，境界清晰；e)起病第19天床边胸片示双肺无明显异常。图2 男，56岁，H7N9感染，CT示双肺广泛分布的磨玻璃影及实变影。图3 男，65岁，H7N9感染，CT示右下肺实变，内可见支气管气相(箭)。图4 男，33岁，H7N9感染，起病2个月后复查，CT示左下肺网格影及纤维索条(箭)。

因本组病例来源及病情状况，CT扫描时间分布在病程的各个阶段，因此反映了不同时期的病情。按疾病的病程总结，疾病初始期共收集5例CT，可以看到局限在叶、段的磨玻璃影及或小片状影；进展期8例，均可见磨玻璃影及实变共存(图2)，磨玻璃影分布散在，实变影一般局限在肺叶段间，同时可见并发的空气支气管征(图3)，3例可见胸膜下线，3例见胸腔积液。3例见小叶间隔增厚。吸收期共3例，可以看到纤维索条影及网格状影，1例持续数月(图4)，1例2月后见吸收消散。

通过对H7N9肺炎在各肺叶的分布总结可见看出病变一般是呈广泛分布，波及各个肺叶，分布多为双侧，始发部位以两下肺(左下肺3例、右下肺4例)及右上肺(3例)多见，病变较严重阶段也较多累及两下肺(左下肺7例、右下肺6例)及右上肺(6例)。

讨论

本组12例中只有3例有明确的禽类接触史(25%)，与文献报道不符[3]。人感染H7N9流感的危险因素通常包括糖尿病、妊娠、老年人和免疫低下[3]，几乎与病毒性肺炎相同[4]。本组研究的患者多为中老年，可能是由于老年人免疫系统的衰退，对流感易感[5]；其中8例(67%)患者有一个或多个基础疾病。H7N9感染人类的临床表现从无症状感染到轻微的上呼吸道疾病、严重的肺炎和多器官功能衰竭[6]。在我们的回顾研究中，所有患者发作的症状均为发烧，咳嗽和气短，他们的病情往往迅速恶化[7]。据报道，H7N9流感死亡率为33%[8]，本研究的结果与之相符合(4/12)。影像学检查可以为H7N9流感肺炎提供相应无创检查，胸片检查显示肺纹理增粗，片状浸润影，重症显示双边弥漫的结节状浸润，但实变和胸腔积液比较少见[3]。胸片显示肺部影像表现进展或改善与疾病的严重程度密切相关。本组病例胸片显示多为小斑片状或广泛浸润影，随访可以帮助监测H7N9肺炎的胸部变化过程；但不能精确评价纵膈和肺门的淋巴结情况及少量的胸腔积液。远不及CT扫描显示界限清晰的叶或段实变及纵膈结构病变。

CT表现显示H7N9流感肺炎影像的阶段性变化：①初始期的5例主要以两下肺或右上肺感(≥60%)最为常见，3例从一个叶、段开始，呈小片状影，并逐渐融合成大片状，4例以实变影为主，周边可见磨玻璃影，大片状内可见清晰支气管气相。②进展期的8例均可见磨玻璃影及实变共存，磨玻璃影广泛散在分布在两肺，以往研究指出有实变的病毒性肺炎比有磨玻璃影的肺炎临床更为严重[9-10]，这些异常表现在病理上为弥漫性肺泡损伤[11]。实变影一般以叶、段分布，可见实变越过叶间裂蔓延至相邻肺叶，同时可以看到伴随的空气支气管征，多为双肺同时受累，以两下肺或右上肺感染为主(≥75%)。胸膜反应不常见，部分病例可见胸膜下线(3例)、小叶间隔增厚(3例)或胸腔积液3例(33%)，胸膜腔积液在的人类甲型流感中通常都很罕见[12]。由于使用呼吸机，2例可见气胸形成。③吸收期的3例可以看到纤维索条影及网格状影，随访数月的2例最终吸收消散(3个月)。

鉴别诊断：本组患者的胸片和CT影像和大部分病毒性肺炎一样表现为磨玻璃阴影和实变[3]，没有明显的特异性。与人感染高致病性禽流感(H5N1)相比，H5NI的致病性更强，死亡率更高，儿童更易被感染，间质性病变罕见，病程进展迅速，变化快[12]。甲型H1N1流感肺炎也常出现磨玻璃影、实变和小叶间隔增厚[13-14]。但H1N1流感又有其特异性表现：肺实变密度表现为均匀一致，呈现出“白肺”征象，病变呈现出游走性改变，影像变化速度快，并发症多见[14-16]。H7N9感染患者的症状加重或发展为ARDS的速度比H1N1更快，影像表现累及范围比H1N1更广泛。H7N9感染患者纵隔或肺门的淋巴结肿大少见，与H1N1和H5N1病毒感染相仿[16-18]。

综上所述，H7N9流感肺炎主要的影像学表现是涉及多个肺叶的磨玻璃影及实变影，进展迅速，影像检查可反映整个疾病的发生发展过程及评估疗效，根据影像学结果做出及时准确的评估及临床干预是决定患者预后的关键因素。虽然H7N9影像表现具有一定特征性，但缺乏特异性，临床诊断需结合临床症状、接触史，最终确诊仍需咽拭子检查。

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ImagingfindingsofchestinpatientswithH7N9influenzainfection

LI Yun-fang,LI Hong-jun.

Department of Radiology,Affiliated Beijing You'an Hospital,Capital Medical University,Beijing 100069,P.R.China

Objective：To investigate the imaging findings of human infection with H7N9 avian influenza virus.MethodsA novel avian influenza virus H7N9 infection in twelve patients was retrospectively analyzed.All patients underwent chest radiography and CT examination as well as in following-up.ResultsAll 12 patients had progressing lower respiratory tract infection and developed rapidly to acute respiratory distress syndrome (ARDS).The imaging findings mainly included patchy shadows (n=12),ground-glass opacities (n=9),consolidation (n=9)and air bronchogram (n=9).Reticular pattern (n=3),pleural effusion (n=4),mediastinal and hilar lymphadenopathy (n=3)could also be seen.Involvement of multiple lobes could be revealed in 9 patients,mostly in bilateral lower lobes and right upper lobe.Follow up images displayed improvement (8 patients)or worsening (4 patients)of disease.ConclusionThe imaging features of H7N9 pneumonia are segmental or lobar ground glass opacities and consolidation,which could rapidly progressed to bilateral lungs involvement.CT imaging is more comprehensive and objective to reflect the course of disease and to evaluate the degree of severity.

Influenza A; Influenza in birds; Pneumonia; Radiography; Tomography,X-ray computed

100069 北京，首都医科大学附属北京佑安医院放射科

李云芳(1982-)，女，北京人，硕士，主治医师，主要从事传染病的影像及MR新技术的应用。

李宏军，E-mail：lihongjun00113@126.com

R814.42; R814.44; R512.99

A

1000-0313(2014)07-0745-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.003

2014-04-04

2014-05-14)