MDCT对肝硬化患者胃静脉曲张的诊断价值

王爱敏，潘克华，曹国全，林洁

·腹部影像学·

MDCT对肝硬化患者胃静脉曲张的诊断价值

王爱敏，潘克华，曹国全，林洁

目的探讨多排螺旋CT(MDCT)对肝硬化门脉高压患者胃静脉曲张(GVs)的诊断价值。方法回顾性分析96例肝硬化患者上腹部MDCT增强图像，判断GVs的有无、大小，并将结果与其胃镜结果作对照研究。结果胃镜结果显示96例患者中24例无静脉曲张，32例仅有食管静脉曲张，16例仅有GVs，24例同时伴有食管胃静脉曲张。MDCT正确诊断了其中35例，5例为假阴性。在无GVs的56例中，MDCT正确诊断其中48例，8例为假阳性。MDCT诊断GVs的敏感度、特异度、符合率、阳性及阴性预测值分别为87.5%、85.7%、86.4%、81.4%、90.6%。在40例GVs病例中，大静脉曲张24例，小静脉曲张16例。MDCT诊断大、小GVs的符合率分别为83.3%、81.3%。结论MDCT可较准确显示GVs的有无、大小，对临床治疗方案的选择、预后的评估有重要价值。

胃静脉曲张；肝硬化；体层摄影术，X线计算机

胃静脉曲张(gastric varices，GVs)被认为是肝硬化门脉高压患者胃肠道出血的主要原因之一，其两年内出血的发生率约为25%，而大的GVs出血发生率则更高。GVs的诊断一直依靠胃镜且以其为金标准，但胃镜为有创检查且大部分患者需要镇静，故不被一些患者接受[1]。已有多篇文献报道[2-5]采用多排螺旋CT(multidetector spiral computed tomography，MDCT)诊断食管静脉曲张，但用其诊断GVs并与胃镜作比较研究的的报道则很少。本文采用MDCT诊断GVs，并通过与胃镜比较来评估其诊断价值。

材料与方法

1.研究对象

搜集本院2009年8月-2012年8月临床诊断为肝硬化门脉高压的96例患者的病例资料，所有患者均在进行了胃镜检查后3周内行上腹部MDCT平扫及增强扫描。男59例，女37例，年龄23～75岁，平均(56.38±12.32)岁，中位年龄56.5 岁。排除标准：肝脏占位性病变、门静脉血栓或癌栓形成者。本组患者肝功能Child分级[6]：A级32例，B级36例，C级28例。

2.研究方法

胃镜检查：当胃镜下看到一条或多条GVs则诊断成立。GVs的大小测量基于同时观察到金属钳子和曲张静脉，并以直径5 mm为界定义为大静脉曲张和小静脉曲张(图1、2)。参照Sarin的分型[7]，静脉曲张分为胃食管静脉曲张型(GOV)和孤立GVs型(IGVs)，后者又根据位置分为两个亚型：胃底静脉曲张(IGV1)、胃其他部位静脉曲张(IGV2)。

图1 小的GVs。图2 大的GVs。图3 大的胃底静脉曲张。图4 小的胃底静脉曲张。图5 大小混合的胃小弯静脉曲张。图6 食管-胃底静脉曲张。

MDCT扫描及图像分析：采用GE LightSpeed 16层螺旋CT机，扫描参数设置为：120 kV，250～300 mA，准直16×1.25 mm，螺距1.375。检查前口服600 mL白开水作为阴性对比剂扩张胃。扫描范围从气管分叉部至两侧髂骨翼上缘以包括食管下端及整个胃区。常规腹部平扫后行双期增强扫描，经肘静脉用高压注射器(Medrad，美国)注入非离子型对比剂碘佛醇100 mL(320 mg I/ml)，注射流率2.5 mL/s，动脉期扫描延迟28 s，门脉期扫描延迟60～70 s。选取门脉期图像二次重建，重建层厚1.25 mm，重建间距1.0 mm，距阵512×512，重建模式为标准模式。重建图像上传至GE ADW 4.2工作站。由一名有经验的放射科医生在不知胃镜结果的情况下进行图像观察，当门脉期图像上出现独立的紧邻或突出于胃内壁表面的强化结节，则诊断为GVs，并测量其中最粗的曲张静脉直径，<5 mm的为小静脉曲张，≥5 mm的为大静脉曲张(图3～6)。仅有胃壁外的胃周静脉曲张在本研究中不诊断为GVs。

3.统计学方法

采用SPSS 11.0进行统计分析。以胃镜结果作为金标准，计算MDCT在诊断和鉴别大、小静脉曲张上的敏感度、特异度、符合率、阳性预测值及阴性预测值。采用Kappa一致性检验分析两中检查之间的一致性。

结果

胃镜结果显示96例患者中，24例无静脉曲张，32例食管静脉曲张，16例GVs，24例食管胃静脉曲张。40例有GVs的患者中，MDCT准确诊断了其中35例，5例为假阴性。在无GVs的56例中，MDCT准确诊断其中48例，8例为假阳性(表1)。在40例GVs病例中，大静脉曲张24例，小静脉曲张16例。MDCT诊断GVs的敏感度、特异度、符合率、阳性预测值及阴性预测值分别为87.5 (35/40)、85.7 (48/56)、86.4 (83/96)、81.4 (35/43)、90.6 (48/53)，见表2。MDCT与胃镜诊断结果具有较好的一致性(K=0.91)。

表1 MDCT与胃镜对GVs诊断结果比较

在胃镜诊断的24例大的GVs中，MDCT准确诊断20例，4例不符(均诊断为小GVs)，在胃镜诊断的16例小的GVs中，MDCT准确诊断13例，3例不符(1例误诊为大GVs，2例误诊为无GVs)，在胃镜诊断为无GVs的56例中，MDCT准确诊断51例，5例不符(2例诊断为大的GVs，3例诊断为小GVs)，见表2。MDCT诊断大、小及无GVs的符合率分别为83.3%(20/24)、81.3%(13/16)、91.1%(51/56)。

表2 MDCT与胃镜对GVs诊断结果比较

讨论

GVs是肝硬化门脉高压患者胃肠道出血的主要原因之一，一旦曲张静脉破裂出血常常危及患者的生命。GVs的诊断一直依靠胃镜，但胃镜为有创检查且患者耐受性差，故不被一些患者所接受。也曾有研究采用血小板计数、脾脏大小、门静脉直径以及肝脏弹性成像预测评估GVs，但这些非创伤性检查的预测准确性不高。

MDCT检查无创伤，易被患者接受，近年来已有不少研究采用其诊断食管静脉曲张，并具有较高的敏感性和特异性。但国内外应用其诊断GVs的报道则较少，Perri等[4]报道MDCT诊断GVs的敏感度达87%，但未将其与胃镜作对照研究，也未研究其诊断不同类型GVs的准确性。而在临床上，GVs的有无特别是大小对于治疗措施的选择至关重要。因此在本研究中，我们采用MDCT诊断GVs的有无、大小，并将结果与胃镜结果作比较来探讨MDCT的诊断价值。

本研究结果显示MDCT在诊断GVs的有、无和大、小上，均具有较高的敏感度、特异度和符合率，且诊断大GVs的符合率高于小GVs的符合率(分别为83.3%、81.3%)，这对于临床具有重要意义。因为临床上及时发现无出血病史的大静脉曲张并予非选择性β受体阻滞剂预防治疗，可显著降低该患者首次出血的风险，病死率也较对照组低。而对于存在出血风险的肝硬化门脉高压患者而言，现在临床普遍应用的上腹部MDCT多期增强扫描检查，就可在诊断是否存在肝癌及肝硬化并发症的同时对GVs做出诊断，大大增加了发现GVs特别是大的GVs的几率，从而使得这部分患者及时得到预防治疗，降低出血的风险及病死率。这既免去了不必要的胃镜检查花费，又不会带来额外的辐射和费用，仅仅不同的是在检查前需要口服白开水来作为阴性对比剂并扩张胃以便更好的观察胃壁的情况。现在MDCT已很普及，对于一名有经验的腹部影像诊断医师而言诊断GVs也无需花费很多时间，故笔者认为，MDCT可以成为肝硬化门脉高压患者特别是不愿接受胃镜检查的GVs患者的一种很好的选择。

当然，MDCT在诊断GVs上也受到一些限制，比如胃的扩张程度，如果胃扩张不佳，对静脉曲张的有、无和大、小的正确诊断就变得比较困难。另外检查过程中需要静脉注入一定量的非离子型碘对比剂，这使得在一部分肝肾功能很差的终末期肝硬化患者的应用受到限制。

综上所述，MDCT检查快速、无创，诊断GVs的有、无和大、小均具有较高的准确性，对临床治疗方案的选择、预后的评估具有重要价值，值得进一步推广应用。

[1]Garcia-Tsao G,Sanyal AJ,Grace ND,et al.Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J].Hepatology,2007,46(3):922-938.

[2]Kim YJ,Raman SS,Yu NC,et al.Esophageal varices in cirrhotic patients:evaluation with liver CT[J].AJR,2007,188(1):139-144.

[3]Kim SH,Kim YJ,Lee JM,et al.Esophageal varices in patients with cirrhosis:multidetector CT esophagography——comparison with endoscopy[J].Radiology,2007,242(3):759-768.

[4]Perri RE,Chiorean MV,Fidler JL,et al.A prospective evaluation of computerized tomographic (CT)scanning as a screening modality for oesophageal varices[J].Hepatology,2008,47(5):1587-1594.

[5]贺文,于淑霞,何青.多层螺旋CT门静脉造影诊断肝硬化门静脉高压[J].中国医学影像技术,2005,21(1):93-96.

[6]刘厚钰，叶任高.肝硬化/内科学[M].北京：人民卫生出版社,2001:460-470.

[7]Sarin SK,Laholi D,Saxena SP,et al.Prevalence,classification and natural history of gastric varices：a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients[J].Hepatology,1992,16(6):1343-1349．

Valueofmulti-detectorCTinthediagnosisofgastricvaricesinpatientswithcirrhosis

WANG Ai-ming，PAN Ke-hua,CAO Guo-quan,et al.

Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Zhejiang 325000,P.R.China

Objective:To assess the diagnostic value of multidetector CT (MDCT)in detecting gastric varices (GVs)in cirrhotic patients with portal hypertension.MethodsA total of 96 consecutive cirrhotic patients underwent abdonminal enhanced MDCT,the CT findings were analyzed retrospectively.To evaluate the existence and size of GVs displayed on CT,which were correlated with the results of endoscopy.ResultsAccording to the results of endoscopy,among the 96 patients,24 patients didn't have GVs,32 patients had esophageal varices only,16 patients had GVs only,24 patients had both esophageal and GVs.Correct diagnosis was obtained by MDCT (n=35),with false negative (n=5).Of the 56 cases with no GVs,correct diagnosis was obtained in 48 cases,with 8 cases as false positive.Taking endoscopy as the gold standard,the sensitivity,specificity,accuracy,positive and negative predictive value for detecting GVs were 87.5%,85.7%,86.4%,81.4%,90.6% respectively.Of the 40 patients with GVs,there were large GVs (24 patients),and small GVs (16 patients),the accuracy for the diagnosis of large and small GVs was 83.3% and 81.2% respectively.ConclusionMDCT is effective in the diagnosis of the existence and size of GVs,which plays an important role in the clinical treatment planning and prognosis predicting.

Gastric varices; Cirrhosis; Tomography,X-ray computed

325000 浙江，温州医科大学附属第一医院放射科

王爱敏(1982-)，女，浙江平阳人，技师，主要负责腹部增强及血管造影扫描及辅助诊断工作。

潘克华，E-mail：wzmcpkh@qq.com

R814.2;R445.3

A

1000-0313(2014)07-0805-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.018

2013-07-25

2013-12-20)