MSCTA在主动脉夹层成像中的应用

谢亚敏，章 俊，吴润琳，谌 琴

主动脉夹层(aortic dissection, AD)是一种严重影响人类健康的疾病，年发病率约为1～5例/10万人次[1]，自然病死率很高，主要死亡原因包括夹层破裂、急性主动脉瓣返流导致严重心力衰竭、心包填塞、心律失常及主动脉重要分支的阻塞所导致的器官缺血等。AD的确诊要靠影像学检查。完善的影像学检查结果对于治疗方案的选择和预后的影响起着至关重要的作用。MSCTA便宜，无创，无痛苦，无并发症，除了显示动脉管腔内改变，尚能同时显示血管壁的病变(如附壁血栓、钙化等)以及血管与周围组织器官的关系，可作为主动脉夹层诊断首选影像学检查方法。

1 资料与方法

1.1一般材料 收集本院2005年12月-2011年5月经MSCTA诊断的主动脉夹层患者49例，男42例，女7例，年龄35～77岁，平均年龄49.6岁。<40岁5例(10.20%),40～49岁14例(28.57%),50～59岁17例(34.69%),≥60岁13例(26.53%)。合并症：高血压病史者34例，有糖尿病史11例，有冠心病、房颤6例，肝肾功能不全16例，脑卒中2例，心包积液2例、胸腔积液11例，休克表现2例，肾囊肿4例。

1.2临床症状 36例有明确突发胸腹部剧烈或撕裂样疼痛,并向胸背部、左上肢放射；有9例因腹痛、胸痛怀疑其他病变而发现；4例因胸闷、气短或咳嗽而发现。49例中伴发下肢缺血性改变3例。根据发病时间将主动脉夹层分急性型、亚急性型和慢性型。急性型指发生症状在48 h以内。亚急性型指病程超过48 h，但在两周以内。慢性型指病程超过两周的主动脉夹层。本组急性型7例(14.28%)，亚急性型34例(69.39%)，慢性型8例(16.33%)。

1.3检查设备及方法 GE公司的LightSpeed16层螺旋CT机。检查方法与后处理：使用GE公司的LightSpeed16层螺旋CT扫描仪进行检查。患者取仰卧位,使用自动高压注射器将100 ml非离子型碘对比剂Ult rav2ist(碘350 mg/ml)以3.5～4.0 ml/s速率经肘前静脉注入,根据经验法分别设定扫描延迟时间23～28 s和60～70 s行动脉期和静脉期扫描。所有患者未行平扫,扫描范围自胸廓入口至耻骨联合处。扫描参数:管电压120 kV,管电流280 mA,采集层厚10 mm,旋转时间0.8 s/Rot,进床速度27.5 mm/Rot,螺距1.375∶1,矩阵512×512。将获得的容积数据以重建层厚1.25 mm,重建间隔1.25 mm传至Advantage Workstation4.2工作站进行图像后处理,后处理技术包括容积再现技术(volume rendering,VR),多平面重组(multiplannar reformation,MPR)或/和曲面重建(curved plannar reconstruction,CPR),最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)。

1.4图像分析 所有图像由2名影像科医师采用盲法独立分析,意见不一致时,共同阅片以统一意见。每组图像进一步明确主动脉夹层的诊断；初始破口和再入口的部位、大小；真假腔形态、内膜片走行；主动脉分支累及情况；真假腔血栓形成情况以及管壁钙化、斑块情况和钙化移位；胸腔、心包积液。

1.5观察项目和评估指标 观察主动脉夹层分型、夹层真、假腔的形态、走行以及内膜片的显示情况、夹层内膜破口数量和初始破口的大小、位置、主动脉分支受累情况及其它CT表现及合并症。评价横断面图像,MPR,CPR,MIP,VR对夹层真假腔及内膜破口显示率的差异。

1.6统计学方法 所有数据录入Excel表格后，应用SPSS13.0软件进行统计分析。计数资料用百分率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，两两比较采用χ2分割检验。

2 结果

2.1主动脉夹层分型 本组49例主动脉夹层患者，按Debakey分型：I型16例，II型3例，III型30例。按Stanford分型，A型19例，B型30例。

2.2夹层真、假腔的形态、走行以及内膜片的显示情况 本组49例主动脉夹层患者中，除2例III型真假腔呈纵轴平行走行外，其余47例真假腔均呈螺旋形走行。真假腔大小不一，有37例假腔直径大于真腔直径，真腔受压变窄，有5例真腔直径最窄<1.0 cm,最窄的只有0.5 cm，以腹主动脉段真腔受压最常见(18/37,48.65%)。另外12例真假腔大小相近或假腔大于真腔，通常在横断面上显示真腔呈卵圆形或半圆形，假腔呈新月形或半圆形。49例夹层内膜片增强扫描均清楚显示，表现为真假腔之间线样低密度影。部分合并节段性不规则形改变，导致三腔甚至多腔改变。内膜片走形与真假腔一致。

2.3夹层内膜破口数量和初始破口的大小、位置 本组49例主动脉夹层患者中,47例(95.92%)可见明确初始破口，2例未见初始破口的均是I型夹层。其中，只有1个初始破口的43例(87.76%),存在2个或多个初始破口的有4例(8.16%)。49例中存在再破口的有38例(77.55%)，其中31例有2个或2个以上的再破口。再破口多是散在分布于主动脉各段。

2.4主动脉夹层各分支受累情况 本组49例患者主动脉夹层中MSCTA显示右侧髂总动脉最易受累及，为27例(55.10%)，其次为左肾动脉24例(48.98%)，很少累及左锁骨下动脉，仅有2例(4.08%)。右侧髂总动脉是最常见的由真假双腔供血的分支血管，有25例(51.02%)。右肾动脉是最常见的仅有假腔供血的分支血管，有9例(18.37%)。

2.5夹层的其他影像表现 49例中假腔血栓形成有28例(57.14%)。胸腔积液11例，是最常见的合并症。心包积液有2例，肾囊肿4例。合并有9例动脉瘤，其中包括1例假性动脉瘤；合并动脉瘤样扩张4例，均为假腔明显扩张导致。

2.6三维重建图像对夹层真假腔及内膜破口、内膜瓣的显示情况 MPR,CPR对破口的显示率相同均为95.92%，而VR显示率则明显低，为18.37%，MIP不显示破口。四种重建方法(MPR,CPR,MIP和VR)对破口的显示率不全相同，差异有统计学意义(χ2=187.96，P=0.0001)。两两比较采用χ2分割检验，发现MPR和CPR对破口的显示率差异无统计学意义，VR和MIP对破口的显示率差异无统计学意义，前两种高于后两种，差异有统计学意义。MPR,CPR,VR对内膜瓣的显示率均为100%，MIP不能直接显示内膜瓣。四种方法对内膜瓣的显示率不全相同，差异有统计学意义(χ2=245.00，P=0.0001)。两两比较采用χ2分割检验，MPR,CPR,VR对内膜瓣的显示率差异无统计学意义，MPR,CPR,VR对内膜瓣的显示率高于MIP，差异有统计学意义。MPR,CPR,VR对真、假腔的显示率均为100%,MIP则较低，为67.35%。4种方法对真、假腔的显示率不全相同，差异有统计学意义(P=0.0001，Fisher确切概率法)。两两比较采用χ2分割检验,MPR,CPR,VR对真、假腔的显示率差异无统计学意义,MPR,CPR,VR对真、假腔的显示率高于MIP，差异有统计学意义。见表1。

表1 三维重建图像对主动脉夹层破口、内膜瓣和真、假腔显示比较 (n,%)

3 讨论

主动脉疾病CT血管造影诊断的关键是CTA检查技术，由于要在短时间内完成大范围扫描，同时清晰显示分支血管，因此要求所用的CT扫描机有较快的扫描速度和较高的空间分辨率。16层螺旋CT扫描速度快，短时屏气(约25 s)就能完成整个胸腹段主动脉扫描，且图像Z轴分辨率不受影响[2]；同时实现了各向同性，应用各向同性体素的数据做任意平面的三维重建，不但提高了空间、时间分辨率，改善了血管的图像质量，更加清楚的显示了血管细小分支的走形状况[3]，而且重建影像不会失真。因此，16层螺旋CT能够满足主动脉成像的基本要求。

3.1制订合理的扫描计划 首先合理确定成像的范围，扫描范围自胸廓入口至耻骨联合处。其次根据病变在不同部位范围的大小来调整层厚；比如病变在升主动脉，累及范围较小，扫描层厚可以取4 mm，而对于累及腹主动脉的大范围的扫描层厚可以取5 mm, 6 mm，甚至8 mm；螺距越小，图像噪音越小，图像纵轴分辨率越高。我们采取了1.375的螺距获得了满意的效果。同时我们采用10 mm扫描层厚同时配合使用1.25 mm重建间距发现没有对大动脉的MSCTA图像质量产生本质的影响，同时减少了X线照射剂量。

3.2主动脉夹层的MSCTA的表现 本组主动脉夹层真假腔和内膜片的显示率均为100%。目前已总结出如下几条从形态学角度判断主动脉夹层真、假腔的有效方法:(1)假腔通常截面较大，且表现为“鸟嘴”征；(2)真腔表现为外壁钙化以及偏心性的内膜片钙化；(3)在主动脉弓水平，当一个腔被另一个腔环绕时，内腔毫无疑问是真腔；(4)由于中膜的不全断裂，假腔有时表现为蜘蛛网状；(5)内膜片的游离缘通常凸向假腔。明确夹层初始破口和再破口的数量及部位意义在于选择合适的处理方案。在腔内带膜内支架置入术中，对再破口是否处理、如何处理取决于其与近端破口的距离及其与重要脏器分支动脉的关系和位置。

主动脉夹层可累及分支血管，后者的受累能导致受累靶器官缺血的各种临床症状，同时重要分支血管受累导致的脏器急性缺血也是夹层急诊手术的指征之一。临床上，不仅要明确夹层是否累及了分支血管，而且要对分支血管的受累进一步准确分型，其意义在于:临床治疗方案的选择亦因分支血管受累方式的不同而不同[4]。在夹层累及的分支血管中，本组49例显示右侧髂总动脉最易受累及，其次为左肾动脉，很少累及左锁骨下动脉，仅有2例。右侧髂总动脉也是最常见的由真假双腔供血的分支血管。右肾动脉是最常见的仅有假腔供血的分支血管。

49例中假腔血栓形成有28例(57.14%)，而真腔未见血栓形成，这是因为血液在内壁粗糙、腔内压力较低的假腔内缓慢流动，红细胞被破坏析出纤维素形成血凝块的缘故。Lee等[5]认为该征象亦可有效区别真假腔，特异性达100%。本组中有胸腔积液11例，是最常见的合并症，考虑多与炎性反应有关。

3.3三维图像后处理技术对主动脉夹层显示的影响 三维图像在显示主动脉夹层的病理改变方面具有优势，能弥补横断面CT图像的不足，为临床提供主动脉夹层直观的立体图像。在四种重建图像中，MPR和CPR对主动脉夹层显示最好，对破口的显示率相同均为95.92%，内膜瓣和真、假腔的显示率均为100%。 MIP对主动脉夹层显示最差，对破口和内膜瓣均无法显示，对真、假腔的显示率仅为67.35%。MPR和CPR由于保持了原图像的CT值，使其具有和横轴位图像相同的空间分辨率、密度分辨率。而且MPR和CPR多为薄层重叠重建，进一步减少了部分容积效应。因而MPR和CPR对主动脉夹层的显示等同于横轴位，或优于横轴位。MIP由于是沿投射线最大密度像素的成像，低密度的内膜瓣和破口在成像中无法显示。当主动脉夹层的真、假腔密度相差很大时，MIP可以清晰显示。而当两者密度相近时，则无法区分双腔，仅在部分图像中可见到管腔中的内膜瓣造成的“线样低密度影”。因而MIP虽然是CT血管造影的最佳重建技术，但对主动脉夹层的显示在四种重建图像中是最差的。

因此，对主动脉夹层的诊断，轴位图像是基础，MPR,CPR,MIP和VR四种是对轴位图像的有力补充，并且各有利弊。在实际工作中，应根据不同病例综合合理应用不同的影像后处理方式或多种技术相结合，使用旋转功能，三维地显示血管结构及病变，满足临床工作需求。

【 参 考 文 献 】

[1] 景在平，吴庆华，王仕华,等.主动脉夹层的诊断和腔内隔绝术应用指南 (初稿)[J].中国实用外科杂志，2004，24(3):129-133.

[2] Flohr T,Stierstorfer K，BruderH，et al.Image reconstruction and image quality evaluation for a l6-slice CT scanner[J].Med Phys，2003,30(5):832-845.

[3] 张竹花，金征宇，李冬晶,等.多层螺旋CT冠脉成像的研究[J].中华放射学杂志 ，2003，37(特刊):147-152.

[4] Williams DM，Lee DY，Hamilton BH，et al.The dissected aorta:percutaneous teratment of ischemlc complications-principles and results[J].J Vasc Interv Radiol，1997,8(4):605-625.

[5] Lee DY，Williams DM，Abrams GD.The dissected aorta:Part II.Differentiation of the true from the false lumen with intravascular US[J].Radiology，1997,203(1):32-36.