纤支镜治疗支气管内膜结核的临床护理

吴红梅 王 赢 王 苹

支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis, EBTB) 是指发生在气管、主支气管黏膜和黏膜下层的结核病。由于气管和主支气管解剖的特殊性，以及结核病理存在增殖和疤痕形成，极易于发生气道狭窄而影响患者呼吸通气功能甚至窒息危及患者生命。我科自2011年7月至2013年7月，经纤支镜确诊89例EBTB患者，利用介入治疗的方法，经纤支镜在电视显示系统监视下，结合微波、球囊、CO2冷冻治疗，取得良好效果。现就EBTB气道病变的介入护理报告如下。

材料与方法

一、一般资料

选取2011年7月至2013年7月均经胸部X线胸片、胸部CT、纤支镜及病理确诊为支气管内膜结核的89例患者。患者入组条件包括：①无三级高血压、心脏病；血常规： 白细胞、血小板、血红蛋白正常范围值；②无麻醉药品过敏史；③不同程度支气管内膜病变需要行介入治疗。其中男性20例，女性69例，年龄15～30岁；平均(23±5.6)岁。大部分患者存在不同程度的进行性吸气性呼吸困难。病变部位：气管8例、左主支气管53例、右主支气管28例； EBTB 的支气管镜见：炎症浸润型(Ⅰ型) 10例、溃疡坏死型(Ⅱ型)12例、肉芽增殖型(Ⅲ型) 29例、疤痕狭窄型(Ⅳ型)33例、管壁软化型(Ⅴ型)5例。89例介入患者术前均有活动性气急，术前9例气促评级4级、23例气促评级3级、57例次气促评级2级，平均2.4±0.46级。根据美国胸科协会气促评级标准评级，0级：正常；1级：快步走时出现气促；2级：平常速度步行时出现气促；3级：平常速度时因出现气促而停止步行；4级：轻微活动后出现气促。

二、器械与方法

PENTAX EB-1830T3型纤支镜(外径6.0 mm)、Sony电视监视、CO2冷冻治疗仪、微波治疗仪、球囊扩张器、球囊扩张导管、进口导丝一根。常规消毒器械，患者鼻腔、咽喉部局麻，1%丁卡因充分雾化吸入。操作步骤：常规纤支镜进入气管、支气管，找到狭窄病变处并给予微波治疗，目的让管腔有一定的间隙，再经纤支镜置入球囊扩张导管，行球囊扩张术，最后给予冷冻治疗。

三、临床护理

1.术前准备： ①术前签订纤支镜治疗同意书，查心电图、出凝血时间、乙肝表面抗原、抗-HCV及抗-HIV筛查，了解患者药物过敏史，并对气促评级进行评分。术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，1%丁卡因行吸入麻醉,吸入时间较常规纤支镜长15 min，备好需要的器械物品；常规给予氧气吸入，血氧饱和度监测，备好急救器材，如气管插管，止血药、肾上腺素等；②心理护理，因患者多为年轻女性，支气管内膜结核病程较长，同时又有呼吸困难，大多数患者多表现紧张、恐惧、焦虑、悲观、忧虑等，护理人员应详细讲解操作过程、需要的时间，术中可能出现的不适、术中配合方法及治疗的目的和意义，消除患者的紧张情绪，取得患者的密切配合。

2. 术中护理

术中注意指导患者配合方法，密切观察病情，监测生命体征。因患者均有不同程度的呼吸困难，介入开始实施时予以氧气吸入，同时监测血氧饱和度，全程监测患者缺氧情况，术中不断给患者以语言及肢体安慰和鼓励。

(1)微波治疗护理: 操作者首先给予微波治疗，让有些完全闭锁支气管打通间隙，基本能够看清远端支气管，同时术中密切配合操作者，防止烧穿支气管。操作过程中，观察血氧饱和度，同时让患者深呼吸。

(2)球囊扩张治疗护理: 球囊扩张是一种辅助性治疗措施，其即时效应是肯定的[1-2]。球囊一般扩大直径6～8 mm，有些部位可以扩大到8～10 mm。球囊在扩张过程中每次持续时间为30～60 s，一般为3～5次，根据情况而定。术中扩张过程中有可能大出血，应防止窒息，注意血氧饱和度，同时应注意气管回缩致管腔狭窄，导致血氧饱和度下降。

(3)冷冻治疗护理： 冷冻的作用主要是使局部快速降温、冷冻、复温，产生一系列病理变化，最终导致细胞受损而死亡[3-4]。由于冷冻的机制及特点，在支气管镜治疗中有独特的优势[5]：①是一种较为柔和的技术，容易控制深度，因而穿孔的危险性最小；②不损伤气管、支气管软骨；③由于没有高频电流效应，与高频电刀和氩等离子体不同，可以用于装有起搏器的患者；④治疗后肉芽组织增生的作用小；应用冷冻治疗作为微波、球囊扩张的辅助手段，治疗局部反应轻，肉芽组织增生及纤维瘢痕形成少，远期效果好。特别针对支气管结核病灶，每个循环冷冻持续30～90 s不等，每个部位、次数可以根据病变的范围、性质调整。由于冷冻的延迟效应，组织坏死脱落的速度比高频电刀和氩气刀治疗的要慢，一般需要5～8 d清除坏死脱落组织。应密切观察患者病情，坏死组织脱落有可能堵塞管腔，必要时应通知医生。

3.术后护理及病情观察： 术后呼吸困难状况立即得到改善的患者，嘱其稍事休息；有轻微出血的病人局部予1︰10 000肾上腺素喷洒止血，同时告之属正常现象，不必紧张，轻轻咯出即可。嘱患者2 h内勿用力咳嗽，禁食、水，可进食时应避免生冷、坚硬等饮食。观察分泌物的性状、量及颜色，对症处理。告知患者定期复查纤支镜，必要时再进行介入治疗。作好患者的心理护理，树立其坚持治疗的信心，提高患者的生活质量，同时也为进一步的病因治疗打下良好的基础。

四、护理评估

介入治疗当天顺利完成，患者症状改善为有效；术后1周进行肺功能检测及气促评级；术后统计所有患者术中及术后并发症。

五、统计学方法

所有数据均采用美国San Diego公司GraphPad软件进行统计学处理。采用Wilcoxon配对符号秩次检验分析介入前后患者各种指标数据差异。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有患者的介入治疗在医护配合下均成功完成，无治疗相关性死亡病例。经介入治疗前及治疗后1周的呼吸功能检测、气促评级结果，见表1。

表1 89例患者介入治疗前后呼吸功能检测、气促评级

注：FEV1：1 s用力呼气量；FVC：用力肺活量

85例患者经球囊扩张、冷冻治疗后，呼吸困难得到有效改善，1例管壁软化型患者治疗效果欠佳待其自行闭合，介入后当天有效率96%；23例患者在术后0.5～1.5个月再次出现进行性呼吸困难，经纤支镜复查显示再狭窄，经再次介入治疗得到缓解。另外有3例患者分别经9次、18次和19次介入而得到有效控制，1例患者经治疗23次后效果欠佳左主支气管自行闭合。术中及术后的主要并发症有：出血8例，经冷冻及肾上腺素治疗后均得到有效控制，术中发生低氧血症(经皮SO2≤90%)和心率增快(HR≥120次/min)分别为13例、15例，适当暂停操作、加大吸氧浓度，均可顺利完成。术后痰中带血和低热分别为29例、3例，未给予特殊处理，经适当休息，3 d内症状均消失。

讨 论

目前，结核病发病与多重耐药呈现增加趋势，EBTB并不罕见，我科最近3年多发现的EBTB患者高达89例，且主要是年轻女性患者，其发生部位以左主支气管为多，就诊时大部分患者存在程度不一的活动性呼吸困难。因此，对于年轻女性患者出现进行性活动性呼吸困难时，应警惕其EBTB的发生，并及时行纤维支气管镜等检查，早期诊断和处理，以减少气道狭窄等并发症的发生、发展。

气管狭窄多为结核所致，结核致严重气管狭窄后，外科手术难度大，现在多采用支气管内支架植入；中重度的气管狭窄即可通过内镜下微波、球囊扩张、冷冻治疗等介入治疗，使患者症状得到有效控制。对介入治疗部位、病变情况的差异，其治疗的目的也不同，如对中心气道着重解决狭窄，尽可能保留肺功能，而对周围气道更多是基于保持引流支气管通畅、促进病变吸收。

对于EBTB导致中重度气道狭窄的介入治疗，病变部位出血、低氧血症和心动过速是最常见的术中并发症，出血部位予1︰10 000肾上腺素喷射及冷冻治疗、适当暂停操作、加大吸氧浓度，均可顺利完成。痰中带血和低热则是术后最常见的问题，经适当休息，无需特殊处理，3 d内症状均可消失。在随后的随访中，部分患者可因病变部位的再狭窄而出现进行性呼吸困难，给予再次介入治疗仍可取得疗效。

综上所述，支气管内结核呈不断增加的趋势，对于进行性呼吸困难的年轻患者应考虑EBTB可能，由其并发的中重度气道狭窄，通过气管镜气道内介入可有效缓解其症状，加强术中、术后的专科护理，可保证手术的顺利完成，提高治疗效果。

参 考 文 献

1 Ball JB, Delaney JC, Evans CC, et al. Endoscopic bougie and balloon dilatation of multiple bronchial stenoses: 10 year follow up[J]. Thorax, 1991, 46(12): 933-935.

2 Ferretti G, Jouvan FB, Thony F, et al. Benign noninflammatory bronchial stenosis: treatment with balloon dilation[J]. Radiology, 1995, 196(3): 831-834.

3 Fahy GM, Saur J, Williams RJ. Physical problems with the vitrification of large biological systems[J]. Cryobiology, 1990, 27(5): 492-510.

4 Gage AA, Guest K, Montes M, et al. Effect of varying freezing and thawing rates in experimental cryosurgery[J]. Cryobiology, 1985, 22(2): 175-182.

5 Mathur PN, Wolf KM, Busk MF, et al. Fiberoptic bronchoscopic cryotherapy in the management of tracheobronchial obstruction[J]. Chest, 1996, 110(3): 718-723.