肺血管肉瘤1例

薛延光 解建军 焦传东

·病例报告·

肺血管肉瘤1例

薛延光 解建军 焦传东

肺；血管肉瘤

血管肉瘤是一种罕见的内皮细胞起源的恶性肿瘤，在所有肉瘤中所占比例不超过1%。可以发生于身体任何部位，包括皮肤、软组织等，其他少见部位如乳腺、肝脏、脾脏、骨、心脏、中枢神经系统、女性生殖等亦有报道[1-6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男，41岁。因胸闷、憋气1个月，于2011年8月4日收入清河县中心医院心内科。心脏彩超示：大量心包积液。行心包穿刺，抽出血性液体600 ml，细胞学报告未见肿瘤细胞，同时心脏强化CT示心包未见显著异常强化结节，肺部CT示双肺多发小斑结样高密度影，伴双下肺膨胀不良，双侧胸腔积液(图1)；腹部CT检查均未见明显异常征象。抽心包积液后症状减轻，拒绝治疗。现因间断性咳嗽、咯血1月余，于2011年9月19日收入胸心外科，入院后胸部CT示双肺野内多灶性高密度非钙化结节，伴双下肺膨胀不良，结节影较前增大，提示病变较前进展(图2)；腹部CT示肝内见多个大小不等的圆形低密度影，边界清晰，增强后边缘呈环形轻度强化，考虑转移可能性大(图3)，双侧胸腔积液及心包积液；听诊双肺呼吸音减低，以“双肺转移瘤，胸腔及心包积液性质待查”行心包及胸腔积液诊断性穿刺；心包抽出暗红色血性液体约400 ml，心包及胸腔积液细胞学检查镜下均以团状梭形细胞为主，间皮细胞及炎细胞均少见，细胞学报告同前。心包及胸腔抽液术后CT示，双肺野内仍可见多发6 mm以下结节影，边界清晰。为明确诊断于2011年9月行右侧剖胸肺活检。术中见右肺表面多个大小不等紫红色结节，与周围分界不清，行楔形切除下叶内侧基底段及上叶后段部分送病理检查。

1.2 方法 标本采用10%甲醛固定，常规石蜡包埋切片，HE染色，光镜观察，同时采用S-P法免疫组化染色,所用抗体及S-P试剂盒均由北京中衫公司提供。

2 结果

2.1 肉眼检查 送检肺组织两块，大者3 cm×3 cm×2 cm，小者1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，切开见多个暗红小结节，直径0.2～0.5 cm。

2.2 镜检 肺组织内见多灶性瘤巢，瘤细胞主要呈低分化改变，核深染，高核质比，核分裂易见，肿瘤细胞呈幼稚管腔样、实性团块、片状排列(图4)，团块之间可见不规则裂隙状结构，裂隙状腔隙周围可见扁平内皮样细胞被覆(图5)。

2.3 免疫表型 CD31(+)(图6)，CD34(+)，CK(-)，desmin(-)，Vimentin(+)，D2-40(-)，SMA(-)，HMB45(-)，CR(-)，HMB45(-)，EMA(-)。

2.4 病理诊断 双肺多发性血管肉瘤。

2.5 随访 患者一般情况进行性恶化，两肺渐出现湿啰音，咯血量进行性增加。2011年11月因持续大咯血致呼吸衰竭，抢救无效死亡。

3 讨论

肺血管肉瘤通常为继发性肿瘤，原发性肺血管肉瘤迄今报道不足20例[7]。由于血管肉瘤早期即可血行转移，所以肺内出现血管肉瘤，应首先怀疑由其他部位转移而来[8-10]。由于此瘤罕见，且缺乏特异性检查手段，通常以肺结节为首发症状的血管肉瘤早期难以诊断。血管肉瘤的发生机制目前还不完全清楚，发生于肝脏的血管肉瘤可能由聚氯乙烯、钍和砷引起，发生于甲状腺的部分病例与长期缺碘有关，乳腺癌切除并放疗的病人易致皮肤和胸部血管肉瘤的发生[8]。

图1 肺部CT示双肺多发小斑结样高密度影 图2 1个月后肺部CT示双肺多发结节较前增大 图3 腹部CT示肝内多发性低密度影

图4 低倍下示肿瘤细胞巢内呈不规则裂隙状结构 图5 高倍示肿瘤细胞呈梭形，裂隙状腔隙周围可见扁平内皮样细胞被覆 图6 免疫组化CD31染色肿瘤细胞阳性

原发性和转移性肺血管肉瘤具有相似的症状和放射学特征，多数表现为咯血症状，少数可出现自发性气胸、纵隔积气或肺出血[11]。原发性肿瘤可以是孤立性单结节，也可是多结节性病变，转移性肺血管肉瘤的影像学表现不定，最常见的CT表现为多结节性实性病变，病灶中央密度高，边缘呈毛玻璃样，病变大小不定，可以呈较小的结节，也可以见到较大的结节累及纵隔或胸壁。

血管肉瘤具有多种不同的组织形态。高分化血管肉瘤可相似于良性血管瘤或乳头状血管内皮增生，低分化血管肉瘤可似癌或高度恶性的纤维肉瘤，在不熟悉形态学的情况下，易致误诊为其它疾病。肺原发性血管肉瘤与其它器官发生的血管肉瘤相似，均表现为非典型性内皮细胞形成不完整的血管腔或裂隙状结构，偶尔可见实性梭形或上皮样细胞结节。免疫组织化学标记CD31、CD34、Ⅷ因子相关性抗原阳性可帮助确定诊断，此外，50%～60%的病例表达CD117，20%～50%的病例表达CK7、CK8和CK18。电镜下可见分化良好者常具有内皮细胞分化的形态特征，包括沿着腔面的基底板、细胞之间的紧密连接和吞饮囊泡，偶见细胞微丝，Webel-Palade小体很少见到，或数量较少[12]。

迄今为止，对血管肉瘤的治疗经验有限，外科切除为首选的治疗措施[13]，放疗和化疗只能作为姑息性治疗方法，对其治疗作用不大，最近一项回顾性研究提示紫杉醇可能对原发性血管肉瘤化疗有效，白细胞介素-2(rIL-2)的大剂量全身用药可以使肺转移性结节缩小，其作用机制可能是rIL-2既可以直接作用于肿瘤细胞，也可以激活自然杀伤细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞[14，15]。

本例患者以心包积液为首发表现，虽细胞学报告提示找到异型细胞，但由于强化CT未发现心包病变，同时全身检查亦未发现异常而对患者行临床观察，3个月后出现多发性肺内占位性病变，且肝脏出现多发性结节，行肺活检病理活检最终明确诊断，提示血管肉瘤的早期改变可能呈多样性，影像学诊断困难，最终诊断需依靠病理学检查。而在疾病初期即出现局部弥漫性浸润和全身性转移可能是肺血管肉瘤最主要的临床症状。同时病变进展迅速，临床缺乏有效的治疗手段。

1 Lin CF,DeFrias D,Lin X.Epithelioid angiosarcoma: a neoplasm with potential diagnostic challenges.Diagn Cytopathol，2010，38:154-158.

2 Chen W,Shih CS,Wang YT,et al.Angiosarcoma with pulmonary metastasis presenting with spontaneous bilateral pneumothorax in an elderly man.J Formos Med Assoc，2006，105:238-241.

3 Fayette J,Martin E,Piperno-Neumann S,et al.Angiosarcomas,a heterogeneous group of sarcomas with specific behavior depending on primary site: a retrospective study of 161 cases.Ann Oncol，2007，18:2030-2036.

4 Nakamura M,Tsushima K,Yasuo M,et al.Angiosarcoma with sacral origin metastasizing to the lung.Intern Med，2006，45:923-926.

5 Carillo GA,Carretero MA,Vazquez JE,et al.Epithelioid angiosarcoma of the lung with pleural metastases: a rare cause of haemoptysis clinicopathological conference.Heart Lung Circ，2010，19：624-628.

6 Brambilla E,Lantuejoul S.Pathology and immunohistochemistry of lung cancer.Eur Respir Mon， 2009，44:15-35.

7 Weissferdt A,Moran CA.Primary vascular tumors of the lungs: a review.Ann Diagn Pathol，2010，14:296-308.

8 Ozcelik C,Onat S,Yaldiz M,et al.Primary epithelioid angiosarcoma of the lung presenting as pulmonary hemorrhage.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2006，14:69-71.

9 Patsios D,de Perrot M,Tsao MS,et al.Epithelioid angiosarcoma of the lung: a rare late complication of Lucite plombage.Br J Radiol，2006，79:e36-39.

10 Pandit SA,Fiedler PN,Westcott JL.Primary angiosarcoma of the lung.Ann Diagn Pathol，2005，9:302-304.

11 Moriya Y,Sugawara T,Arai M,et al.Bilateral massivebloody pleurisy complicated by angiosarcoma.Intern Med，2007，46:125-128.

12 Lund L,Amre R.Epithelioid angiosarcoma involving the lungs.Arch Pathol Lab Med，2005，129:e7-10.

13 Sasaki R,Soejima T,Kishi K,et al.Angiosarcoma treated with radiotherapy: impact of tumor type and size on outcome.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，52:1032-1040.

14 Donghi D,Dummer R,Cozzio A.Complete remission in a patient with multifocal metastatic cutaneous angiosarcoma with a combination of paclitaxel and sorafenib.Br J Dermatol， 2010，162:697-699.

15 Yamada M,Hatta N,Mizuno M,et al.Weekly low-dose docetaxel in the treatment of lung metastases from angiosarcoma of the head.Br J Dermatol，2005，152:811-812.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.071

054800 河北省清河县中心医院(薛延光、焦传东)；山东省青岛市城阳医院(解建军)

R 734.2

A

1002-7386(2014)11-1757-03

2013-11-11)