不同术式子宫切除对膀胱功能影响的研究

李俐辉 米梅艳 张红娟 张素娥

·论著·

不同术式子宫切除对膀胱功能影响的研究

李俐辉 米梅艳 张红娟 张素娥

目的探讨不同术式子宫切除术的临床应用价值。方法60例不同术式子宫切除患者随机分为2组，每组30例。对术前、术后最大尿流率、平均尿流率、排尿量、尿流时间、逼尿肌压、膀胱内压、尿流、最大膀胱容量等测定并分析。结果术后5 d，组最大尿流率、最大逼尿肌压及膀胱顺应性与术前相比均有明显下降(P<0.05)；术后1个月，试验组最大尿流率、最大逼尿肌压与术后5 d相比明显好转，与术前相比仍有轻度下降(P>0.05)，对照组最大尿流率、最大逼尿肌压与术后5 d相比有好转，与术前相比仍有明显下降(P<0.05)。结论三角形子宫切除术对自由尿流率、尿动力的影响低于传统子宫全切术。

子宫切除术；自由尿流率；尿动力；膀胱功能

近年来我国女性由于子宫良性病变而行子宫切除术者呈上升趋势，传统的全子宫切除手术中，不仅切断子宫各韧带，耻骨宫颈筋膜，改变膀胱的解剖位置，而且手术操作后造成的神经组织损伤越来越得到人们的重视。本着“最大限度去除肿瘤，最大限度保留器官功能”[1]，我院采用三角形子宫切除术最大限度保留器官功能，并与传统子宫切除进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月至2013年6月在我市院妇科因子宫良性病变住院行手术治疗的患者60例。纳入标准：(1)年龄35～46岁(中位数年龄41岁)，无下腹部手术史；(2)子宫良性病变；(3)宫颈薄层液基细胞学检查排除宫颈病变；(4)阴道不规则流血者，内膜病理检查为良性病变；(5)无潮热、出汗等低雌激素症状，1年内未服用激素类药物，排除内分泌及代谢疾病；(6)无烟酒嗜好，体重在正常范围；(7)妇科及超声检查排除卵巢病变；(8)无泌尿系统症状， 无泌尿系统手术和外伤史， 尿常规及尿培养均正常；(9)无阴道壁膨出、子宫脱垂和膀胱壁膨出史；(10)肝、肾功能正常，肾脏B超检查无异常。60例患者随机分为2组，每组30例，2组一般资料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 子宫三角形切除术组(试验组)：于宫底部距两侧宫角0.5～0.8 cm处开始楔形切除宫体；保留两侧浆肌层至子宫峡部；缝合子宫峡部残端，将保留的两侧浆肌层残端覆盖于子宫峡部残端上，形成新的实性宫体。

1.2.2 传统子宫全切除术组(对照组):参见传统子宫全切术，切断双侧输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫动静脉、子宫主骶韧带等。

1.2.3 自由尿流率检查：检查前1 h嘱患者排空大便并饮水300～500 ml。利用尿液收集器进行排尿，尿动力仪自动记录尿流率曲线。记录最大尿流率、平均尿流率、排尿量、尿流时间。如果残余尿加排尿量少于200 ml则重复上述操作。

1.2.4 尿动力(膀胱压力容积/压力流率)测定：自由排尿完成后，无菌操作下经尿道向膀胱内置入l0 Fr双腔导管，用室温、无菌生理盐水通过压力泵以20～50 ml/min速度充盈膀胱，达最强烈尿液患者不能忍受继续充盈时嘱患者带管自行排尿于尿流计中，逼尿肌压、膀胱内压、尿流、最大膀胱容量等同时记录。

2 结果

2.1 两种术式术后自由尿流率测定结果比较 术前2组自由尿流率测定结果差异无统计学意义(P>0.05)；术后5 d，对照组最大尿流率、平均尿流率与术前相比明显下降(P<0.05)，排尿量较术前减少，尿流时间、排尿后残余尿量比术前相比有增加，但差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组最大尿流率与术前相比下降(P<0.05)，平均尿流率与术前相比下降，但差异无显著性(P>0.05)，排尿量、排尿后残余尿量与术前相比无明显变化(P>0.05)；术后1个月，对照组最大尿流率与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，平均尿流率与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组最大尿流率与术前相比下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月2组最大尿流率比较差异仍有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两种术式术后尿动力测定结果比较 术前2组膀胱功能测定结果差异无统计学意义(P>0.05)；术后5 d，2组最大逼尿肌压及膀胱顺应性与术前比较差异均有统计学意义(P>0.05)，对照组正常尿意膀胱容量较试验组下降，但差异均无统计学意义(P>0.05)，2组最大膀胱容量较术前均无明显变化；术后1个月，对照组最大逼尿肌压与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，膀胱顺应性与术前相比无显著性差异(P>0.05)。试验组最大逼尿肌压、膀胱顺应性与术前相比下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月2组最大逼尿肌压比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1两种术式术后自由尿流率测定结果比较

尿动力学参数试验组术前术后5d术后1个月对照组术前术后5d术后1个月最大尿流率(ml/s)26±419±5*24±525±614±8*19±7*平均尿流率(ml/s)14±510±5 12±615±37±5*11±4 排尿量(ml)352±98344±89 349±102360±88350±78 356±86 尿流时间(s)25±1029±13 26±1426±1033±1329±14 残余尿(ml)4±910±20 7±11 3±1120±1711±9

注：与术前比较，*P<0.05

表2两种术式术后膀胱功能测定结果比较

尿动力学参数试验组术前术后5d术后1个月对照组术前术后5d术后1个月最大逼尿肌压(cmH2O)43±1639±14*41±1745±1821±17*34±16*膀胱顺应性(ml/cmH2O)99±7088±66*94±60101±66 60±50*84±60 正常尿意膀胱容量(ml)300±92 290±88 303±91295±89 289±94 291±88 最大膀胱容量(ml)405±130410±139 409±126410±120420±111 415±115

注：与术前比较，*P<0.05

3 讨论

3.1 女性盆底各组织的整体性 整体医学是现代社会正在兴起的一种医学体系，它将医学看成一个有机整体，从整体上来认识医学的性质、对象和目的[2]。从解剖上看，盆底是一个由肌肉及韧带将膀胱尿道、阴道子宫、直肠肛门等3组不同器官联系在一起的整体；从功能学上看，这些盆底组份均接受同一中枢神经系统控制。因此盆底是由3组不同器官构成的、接受同一神经系统控制的功能整体。由此可见，肌肉、韧带和神经作为联系纽带，将泌尿、妇科和肛肠等小层次整体构成了盆底这样一个大的有机功能整体。因此，盆底任何一组器官的功能发挥与功能障碍均不是孤立的，而是相互关联的。

3.2 子宫切除术后膀胱功能变化机制 子宫切除术后膀胱功能障碍的病理生理学理论包括:手术的直接损伤、随后的膀胱周围组织的纤维化、传入感觉神经、交感神经和副交感自主运动神经的阻断以及逼尿肌反射的受损等[3]。术后膀胱功能变化的病因学机制多集中于局部解剖的改变及神经源性膀胱功能障碍，即手术改变了局部解剖位置，损伤和局部破坏了膀胱自律神经引起膀胱壁弹性肌肉纤维的特性下降所致[4]。

3.3 三角形子宫切除术术式优点 (1)子宫能产生多种生物活性物质，具有内分泌功能，保留宫颈和部分子宫体，术后多数患者有少量月经，对年轻女性生理上保持了正常的内分泌功能，同时减少了对心理的负面影响；(2)不切断子宫周围的血管和韧带，保留了子宫动脉上行支-卵巢支，有利于维护卵巢功能，防止子宫切除后卵巢早衰；(3)本术式切除了子宫体中间部分，创面对应缝合后保留了原有子宫的形状，且各组韧带保留完好，盆底支持力好，保持了盆底的完整性，防止内脏脱垂；(4)不会损伤周围的组织和器官，如卵巢、膀胱、输尿管、直肠、盆壁血管、神经等，使手术安全性明显提高；(5)手术创面小，盆腔粘连机会大为减少，术后腹痛发生率明显降低。

3.4 子宫切除术后尿动力学变化 膀胱排尿功能主要受排尿动力和排尿阻力影响[5]，子宫切除后，尿道阻力增加或逼尿肌收缩功能下降，均可影响膀胱排尿功能。尿流动力学检查，客观地反映膀胱功能受损程度和类型。自由尿流率测定为理想状态下排尿，是一个简单的、非侵入性、安全的检查方法，在本研究中，三角形子宫切除术由于不切断子宫骶主韧带，不分离宫颈旁组织，膀胱几乎不下推，支配直肠、膀胱的交感、副交感神经几乎不受影响，虽然术后最大尿流率、平均尿流率、排尿量较术前均有不同程度降低，但与传统子宫全切术后的尿流参数相比其变化要小得多，考虑可能的原因为手术对膀胱、盆底肌造成的不同程度挫伤，致使三角形子宫切除术后对尿流率仍有不同程度的影响。但无论术后5 d，还是术后1个月，2组最大尿流率均有显著差异(P<0.05)。

本研究中，子宫全切组的尿动力学检查异常类型中，膀胱逼尿肌纤维收缩性下降占第1位。逼尿肌收缩力受损的主要原因可能是手术对膀胱、盆底肌造成的不同程度挫伤，影响逼尿肌功能，尤其是手术切断了子宫主、骶韧带,损伤了位于其中的控制膀胱运动的副交感和交感神经，并且宫颈膀胱韧带的切断也直接损伤了部分控制膀胱运动的神经[6]。手术中膀胱后壁的分离及周围组织的切除，使得膀胱失去支持组织，解剖位置和结构发生改变，造成内括约肌功能缺陷，这些变化除引起逼尿肌与尿道外括约肌协同功能失调，也可能引起膀胱出口梗阻，当然这种出口梗阻常不是尿道直接狭窄引起，属于非机械性梗阻[6]，即以逼尿肌、尿道外括约肌协同功能失调为主。本组中也有膀胱感觉过度敏感病例，这可能是由于盆神经的损伤[7]，使得膀胱感受器对排尿刺激的敏感性增加所致。而三角形子宫切除术后尿动力学检查异常类型中，只有1例膀胱容量减少，2例膀胱逼尿肌收缩乏力。考虑可能的原因为手术对膀胱、盆底肌造成的不同程度挫伤，影响逼尿肌功能所致。

综上所述，虽然子宫全切术与三角形子宫切除术术后均存在尿流率、尿动力学的不同程度的改变，但两者相比仍存在显著差异，故三角形子宫切除术对膀胱功能的影响明显小于传统子宫全切术，该术式由于保留了宫颈，术前应有严密的宫颈脱落细胞学支持，术后应定期行宫颈细胞学随诊。从理论上讲该术式切除了好发肌瘤等的大部分宫体，但是术后子宫肌瘤发生或复发的问题尚需要远期随访。

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3 朱滔,于爱军,寿华锋,等.保留一侧或两侧盆腔神经的广泛性子宫切除术治疗宫颈癌的可行性及其术后膀胱和肠功能恢复的评价.中华肿瘤杂志,2011,33:53-57．

4 陈丽平,邱君君,刘宏斌,等．全子宫切除对支配膀胱直肠神经 损伤的研究.中国妇幼保健,2012,27:2189-2192．

5 张勇,王丹,马瑛,等.腹腔镜保留神经宫颈癌根治术的临床研究.现代妇产科进展,2010,19:30-32.

6 刘青，何晓春.不同方式子宫切除术对妇女生活的影响.中国初级卫生保健，2003,17:58-59.

7 吴嘉涵,鹿欣.宫颈癌保留神经的广泛全子宫切除术．国际妇产科学杂志,2009,36:447-449.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.011

项目来源: 河北省人口和计划生育委员会科技研究计划项目(2012-A20)

050011 河北省石家庄市第四医院

米梅艳，050011 河北省石家庄市第四医院；

E-mail：973093851@qq.com

R 713.4+2

A

1002-7386(2014)11-1633-03

2013-12-11)