宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床分析

杜丹 潘东娜

·论著·

宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床分析

杜丹 潘东娜

目的观察宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的疗效及相关并发症。方法选取195输卵管性不孕患者，随机分为观察组和对照组，观察组100例患者采用宫腹腔镜联合治疗，对照组95例患者采用宫腔镜下输卵管插管通液。结果对照组复通率为52.02%，观察组患者复通率为90.96%，差异有统计学意义(P<0.05)，且输卵管各个部位的复通率也明显高于对照组(P<0.05)。两组均未见明显不良反应及并发症。观察组患者术后宫内妊娠率明显高于对照组(P<0.05)，患者妊娠情况与输卵管病变程度有相关性，2组间轻度粘连的妊娠率比较有显著性差异(P<0.05)，观察组妊娠与未妊娠情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕效果较好，临床适用范围较广，可提高术后输卵管的再通率及妊娠率，安全性高，并发症少，值得推广应用。

宫腔镜；腹腔镜；输卵管堵塞；复通率

女性不孕症为常见病之一，在我国的发病率为7%～10%[1]。近年来，随着晚婚晚育、环境污染、饮食结构改变以及工作压力增大等因素的加剧，不孕症的发病率逐渐增高，对女性身心健康均造成严重影响。不孕症的发病原因复杂，且涉及多个领域，较为常见的包括输卵管不孕、免疫性不孕、染色体异常性不孕以及卵巢性不孕等。其中输卵管病变是造成女性不孕的主要原因，相关资料报道，输卵管不孕占女性不孕的20%～45%[1]，Molinas等[2]报道，输卵管性不孕占女性不孕的40%～60%，因此应当引起重视。以往，对于输卵管性不孕的患者，多采用开腹手术治疗。随着妇科内窥镜的发展和普及，宫腔镜和腹腔镜越来越多地应用于输卵管性不孕的诊治，宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕可明显提高不孕症的病因诊断，并进行针对性治疗，具有一定的优越性[3]。我院采用宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕患者100例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年2月至2013年2月因输卵管性不孕就诊于我院患者195例，年龄26～38岁，平均年龄(29±4)岁；不孕年限2～12年，平均(3.6±2.5)年。其中原发性不孕患者93例，继发性不孕102例；输卵管间质部堵塞36例，输卵管峡部堵塞71例，输卵管伞部及壶腹部堵塞88例，共堵塞输卵管303条。患者随机患者分为观察组100例和对照组95例，观察组患者输卵管堵塞155条，对照组患者输卵管堵塞148条，2组患者年龄、病程、梗阻部位、输卵管堵塞数目等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 (1)经子宫输卵管造影证实为输卵管病变导致的不孕。(2)月经规律，且排卵正常。(3)排除其他导致女性不孕的因素，如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等，排除男性不育因素。(4)术前均经胸部X 线片检查未发现结核病灶，患者均无全身急性炎症和传染病，无血液系统疾病等相关手术禁忌[4]。(5)取得患者知情同意，并签署知情同意书。

1.3 术前准备 所有患者在术前接受常规术前检查，排除严重心、肺疾病、血液系统疾病以及急性传染病等手术禁忌证。手术选择在月经干净后3～7 d，术前3 d给予肠道准备，阴道准备。

1.4 手术器械 采用奥林巴斯电视宫腔镜及腹腔镜设备；输卵管导管；用二氧化碳气腹；5%葡萄糖液为膨宫介质。

1.5 手术方法

1.5.1 对照组：对照组患者采用宫腔镜下输卵管插管通液。采取静脉麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒术野后铺无菌巾，探针了解宫腔深度和方向，扩张宫颈至大于镜体外鞘直径半号。宫腔内压力设置为80～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，经宫颈置入宫腔镜，由远及近观察宫腔全貌，依次检查宫底、宫腔前后壁、双侧宫角和输卵管开口，然后将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，再注入亚甲蓝液。观察推注时阻力的大小、注入的液体是否回流、患者下腹部是否疼痛等，评定输卵管是否通畅。通液完毕，宫腔镜在退出过程中观察宫颈内口和宫颈管。

1.5.2 观察组：观察组患者采用宫腹腔镜联合治疗。患者取膀胱截石位，进行全身麻醉，麻醉成功后，于脐部和双侧髂前上棘以及脐连线的中外1/3 处作切口进行穿刺，置入腹腔镜，探查子宫、输卵管及卵巢，以了解盆腔情况。依据腹腔镜探查盆腔及输卵管的具体病变选择相应的手术方式：如单纯的输卵管、卵巢周围粘连选取粘连松解术；输卵管梗阻、积水选择输卵管造口术；输卵管伞端粘连狭窄则采用伞部成形术。进行上述处理后，经宫颈将宫腔镜置入，在腹腔镜监视下进行宫腔镜检查，以了解宫腔内情况，如发现宫腔粘连，则行宫腔粘连分离术。然后将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，再注入亚甲蓝液。腹腔镜下观察输卵管伞端是否有亚甲蓝液流出。术毕，用5%葡萄糖液体对盆腹腔进行反复冲洗。

1.5.3 术后处理：常规术后护理，常规应用抗生素抗感染，对盆腔炎症较严重者延长静脉抗生素治疗至5 d，术后5～7 d出院，出院后随访患者术后辅助治疗和妊娠情况。

1.6 输卵管通畅度判断标准 分为通畅、阻塞以及通而不畅[5]。(1)顺利推注亚甲蓝液体无阻力，或开始稍有阻力，随后阻力消失，宫腔内无液体回流，患者也无不适感，腹腔镜下见输卵管内亚甲蓝液充盈并经伞端流出，提示输卵管通畅。(2)勉强注入5 ml亚甲蓝液体即感有阻力，宫腔内液体全部回流，患者感下腹胀痛，停止推注后液体又回流至注射器内，腹腔镜下输卵管未见亚甲蓝液充盈，而且伞端无亚甲蓝液流出，表明输卵管阻塞。(3)推注亚甲蓝液体时有一定阻力，宫腔内可见部分返流，反复加压推注后阻力下降又能推进液体，说明有轻度粘连已被分离，患者感轻微腹痛，提示输卵管通而不畅。

1.7 输卵管、盆腔病变分度标准 根据输卵管、盆腔病变情况分为轻度、中度、重度[6]。轻度：输卵管、卵巢局部、膜状粘连。中度：输卵管、卵巢局部、致密粘连；或输卵管单侧纤维化以及输卵管扩张≤1.5 cm；或单侧输卵管黏膜病变。重度：输卵管、卵巢广泛、致密粘连；或输卵管双侧纤维化及输卵管扩张>1.5 cm；或双侧侧输卵管黏膜病变。

2 结果

2.1 2组术后再通情况比较 观察组成功再通输卵管141条(90.97%)，对照组成功再通输卵管77条(52.03%)，总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；对各个部位输卵管再通情况进行比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后再通情况比较 条(%)

2.2 2组患者妊娠情况比较 所有患者术后随访1年，随访率为100%。2组宫内妊娠比较差异有统计学意义(χ2=8.36，P<0.05)；对照组输卵管妊娠患者4例，观察组输卵管妊娠患者2例，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.63，P>0.05)。见表2。

表2 2组妊娠情况比较 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组患者输卵管不同病变程度与妊娠相关性分析 2组轻度粘连的妊娠率比较，差异有统计学意义(χ2=4.17，P<0.05)，观察组妊娠与未妊娠情况比较，差异有统计学意义(χ2=3.92，P<0.05)。见表3。

表3 2组患者输卵管不同病变程度与妊娠相关性分析 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05；与未妊娠比较，#P<0.05

2.4 不良反应及并发症 所有患者均未见明显不良反应，未见子宫穿孔及大出血等严重并发症，均于术后5～7 d痊愈出院。

3 讨论

输卵管不孕是指由于输卵管出现异常情况而导致女性不能生育，Colacurci等[7]报道，输卵管性不孕在女性不孕中居于首位，且近年来发病率呈上升趋势。本病的发病原因很多，而临床常见病因为慢性感染，尤其是盆腔感染被认为是最常见病因。目前，临床上治疗输卵管性不孕的方法较多，主要以手术为主，如开腹手术、宫腔镜或腹腔镜治疗等[8]，以上术式有一定的效果，但也存在一定的局限性。随着科技的发展，内镜技术日益完善，宫腔镜和腹腔镜的联合应用为输卵管性不孕的治疗开辟了一条新路径，目前已经成为检查和治疗不孕的主要方法。

3.1 宫、腹腔镜治疗输卵管性不孕

3.1.1 腹腔镜的优势与局限性：腹腔镜具有视角佳，盆腔内视野清楚，并具有放大作用，其在输卵管不孕中的应用价值：①可以清楚的了解输卵管的结构、功能以及与周围组织的关系，结合镜下通液可以直接判断输卵管的堵塞部位、通畅程度，有利于制定正确的治疗方案，并判断预后。②在腹腔镜的直视下，可利用手术器械松解粘连、电凝和切除病灶、行扩张成形造口术等等，手术创伤小，患者术后恢复快，在输卵管远端病变中有无可取代的优越性。Korell等[9]报道，腹腔镜治疗输卵管远端梗阻性不孕，妊娠率可达30%～40%，效果较为理想。但需注意的是，腹腔镜在输卵管近端病变的治疗中，效果不理想，与李红娟[10]报道一致。

3.1.2 宫腔镜的优势与局限性：宫腔镜从20世纪80年代起开始应用于临床，其在输卵管不孕中的应用价值：①术者在直视下操作，准确性较高；②无损伤导管可直接对准输卵管梗阻部位进行操作，安全可靠；③经导管加压注液，输卵管粘连容易被冲开。宫腔镜对输卵管近端病变疗效较好，但宫腔镜输卵管插管及疏通治疗对于远端病变者疗效不佳，如龚秋琴等[11]报道，对604条输卵管进行治疗后，近端梗阻疏通率为97.3%，远端梗阻疏通率为59.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的疗效 近年来，宫腔镜和腹腔镜联合治疗逐步应用与临床，经宫腔镜与腹腔镜进行优势互补，克服了仅用腹腔镜或宫腔镜单独诊断的局限性，可以更全面、更精确的对盆腔内情况，尤其是对输卵管具体病情进行了解。目前，关于宫腹腔镜治疗输卵管不孕的报道日益增多，如陈素青[5]报道，宫腹腔镜再通率高，疗效肯定，创伤小。陈云萍[12]报道，宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕，复通率达到81.9%，受孕率为54.63%，高于其他单一方法。相关资料显示，宫腹腔镜联合治疗可纠正异常盆腔、宫腔解剖关系，改善盆腔与宫腔环境，有助于妊娠[12，13]。龚衍等[6]报道，116例患者共疏通输卵管164条，复通率为86.77%，妊娠率为37.07%，治疗效果较好。在本文中也可以看出，单纯应用宫腔镜治疗的对照组复通率为52.02%，宫腹腔镜联合治疗的观察组患者复通率为90.96%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且输卵管各个部位的复通率也明显高于对照组(P<0.05)。2组患者均未见明显不良反应及并发症，术后5～7 d均痊愈出院。对2组患者随访1年，观察术后妊娠情况可见，观察组明显高于对照组(P<0.05)。综上可见，宫腹腔镜治疗输卵管性不孕具有疗效好，安全性高、创伤小、术后恢复快等诸多优点。

3.3 盆腔输卵管病变程度与术后妊娠率相关 王海燕等[14]报道，术后妊娠率与输卵管阻塞程度、黏膜皱襞情况以及管壁厚度盆腔粘连程度等相关。黄玉梅等[15]报道，不同粘连程度间，正常宫内妊娠率有差异，患者的粘连程度越重，其术后的妊娠率就越低。在本文中也可以看出，患者妊娠情况与输卵管病变程度相关，其中观察组和治疗轻度粘连的妊娠率比较有显著性(P<0.05)，观察组妊娠与未妊娠情况比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，与黄玉梅等[15]报道一致，但2组间中度粘连、重度粘连者，妊娠率无明显差异，与报道不一致，究其原因，可能与样本量较少及不均衡等因素有关。

综上所述，宫腔镜与腹腔镜联合治疗输卵管性不孕效果较好，临床适用范围较广，可提高术后输卵管的再通率及妊娠率，安全性高，并发症少，值得推广应用。

1 乐杰主编．妇产科学．第7版.北京：人民卫生出版社,2008.351.

2 Molinas CR，Campo R.hysteroscopy and adenomyosis.Best pract Resclin Obstet Gynaecol,2006,20:557-567.

3 唐雄志，罗兆芹，邓艳红.宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床分析.中国内镜杂志，2010，16:300-302.

4 马淑华，王舒，王淑凤.宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕症的临床效果评价.吉林医学,2009,30：2677.

5 陈素青.宫腹腔镜联合治疗不孕症的临床研究.中外医疗，2010,30:51.

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9 Korell M，Strowitzki T，Hepp H.Possibilities and limits of endoscopic fallopian tube surgery.Zentralbl Gynakol,1995,117:663-669.

10 李红娟.宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕的临床分析.郑州大学硕士学位论文，2007.16-20.

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13 曹泽毅主编．中华妇产科学．第2版．北京：人民卫生出版社，2008.2100.

14 王海燕，乔杰，马彩虹，等.腹腔镜下治疗输卵管粘连及远端梗阻的临床结局．中国微创外科杂志,2007,7:221-223.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.024

510240 广东省广州市海珠区妇幼保健院

R 271.14

A

1002-7386(2014)11-1662-03

2013-12-11)