乳腺癌患者行保乳手术后局部复发原因分析

付芃

·论著·

乳腺癌患者行保乳手术后局部复发原因分析

付芃

目的探讨保留乳房的乳腺癌切除术局部复发的原因,力争局部复发事件减少到最低。方法对满足条件的27例患者进行保乳手术，术后按患者的情况行放疗治疗。治疗后为每位患者建立系统的信息资料库，并进行5年随访。结果全组27例随访率为92.6%。随访期内共4例患者发生局部肿瘤复发。发生的时间分别第2年1例，第3年1例，第5年2例，累积无复发率第2年97．2% ，第3年92．4% ，第4年92．4% ，第5年91．9%。结论保乳治疗后局部复发的主要时间分布是术后1～3年；年龄比较轻、肿块比较大、淋巴结转移个数少和TNM分期较晚期是影响保乳手术局部复发的主要危险因素。

保乳治疗；手术预后；局部复发

乳腺癌近年来发病率较高，是女性最为常见恶性肿瘤之一，发病率在全身各类恶性肿瘤中占 11% ～ 13%[1]。近年来，乳腺癌的发病逐渐年轻化，严重威胁着成年女性的生理和心理健康[2]。随着社会进步发展和人们经济水平的不断提高，社会科技的发展和医疗技术及医疗设备的逐渐成熟，乳腺肿瘤患者不仅对治疗的要求越来越高，而且对手术治疗后有生活质量的期望值大大提高，尤其是未婚或者孕龄期年轻女性一般都有希望保留乳房的愿望，而且这种愿望越来越强烈。所以在治疗过程中，选择多方面合适的治疗方案具有非常重要的意义。目前，国内各医院对乳腺癌的治疗大多数是以手术治疗为主，但是与传统的乳腺癌治疗全乳切除术相比，现在常用的乳腺癌改良根治术在临床上的应用更广泛。因此，改良后的保留乳房手术和放疗联用成为现阶段治疗乳腺癌的重要方式。大量研究数据显示乳腺癌的发病是有规律的[3]，具有或暴露与高危乳腺癌发病因素的女性乳腺癌发病率较高。高危因素是与乳腺癌的发病相关的多种危险因素，很多的女性乳腺癌患者手术后的生活方式等因素都是乳腺癌保乳手术后的危险因素[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至6月我院收治的乳腺癌患者113例，27例患者行保乳手术，年龄24～79岁，平均年龄(52±4)岁。肿瘤直径0.9～4.0 cm,平均(2.1±0.6)cm；病理类型：浸润性导管癌20例，黏液腺癌7例，浸润性小叶癌3例，鳞状细胞1例；4例患者病理分型非单一癌变。腋淋巴结阴性21例，阳性6例，此6例腋淋巴结阳性患者保乳手术同时行腋淋巴结清扫术。

1.2 方法 对满足条件的27例患者进行保守治疗，有综合治疗和术后定期化疗。治疗后为每位患者建立系统的信息资料库，并进行5年随访，统计其癌症控制率和5年生存率，年龄因素、肿瘤直径因素和受累淋巴结个数等对术后局部复发的影响。

1.2.1 根据患者乳腺肿瘤的解剖位置选择恰当的切口，既要有利于肿瘤切除，又要保证术后切口的隐蔽性，一般切除肿瘤还有肿瘤周边1 cm 的组织，然后再以患者术中冰冻病理切片检查和乳腺本身的情况为基础选择性切除肿瘤周边的部分可疑腺体，直至手术切缘阴性，肿瘤切除后的残腔旷置，并用银夹标记进行定位(为放疗做准备)，直接缝合手术切口;术后石蜡病理切片证实周围组织为阴性。进一步检测，对腋窝行弧形的切口，对前哨淋巴结进行活检，冰冻病理检查切片显示为阴性时，不行常规淋巴结清扫；若是阳性，则对腋窝周围常规淋巴结进行清扫切除。若患者手术切保持缘持续阳性就应放弃改良后保乳术，改行全乳根除术。切除之标本同时行雌激素孕激素受体检测。

1.2.2 术后治疗

1.2.2.1 2组患者改良乳腺切除术后14 d左右开始，均按乳腺癌临床治疗实践指南对患者全身综合治疗[4]。综合治疗包括化疗、放疗、内分泌治疗。不同患者的化疗方案依病理分型决定，近年来的改良CMF(环磷酰胺+氨甲喋呤+氟尿嘧啶)方案；AF(阿霉素+氟尿嘧啶)方案；AC(阿霉素+环磷酰胺)方案。中重度者行化疗联合适当的内分泌治疗，轻度患者仅用内分泌调节方式治疗。内分泌调节治疗方案:检测到体内雌激素和孕激素受体为阳性者，且在绝经前患病的患者口服三苯氧胺每24小时20 mg，疗程 3 年，每半年或1年进行1次复查; 在绝经后患病的患者首选口服来曲唑，每24小时2.5 mg，疗程3年，每半年或者1年进行1次复查。

1.2.2.2 瘤体较大且有腋淋巴结阳性者则需要术后进行放射治疗。术后未行化疗者，术后1～1.5个月，开始行常规局部放疗，即全乳和瘤床放疗; 术后进行了化疗者，在化疗结束后，即开始行常规瘤床放疗; 放疗剂量均为55 Gy/5周(其中心肺功能较差患者不进行放疗) 。

1.3 记录标准 局部复发是指同侧乳腺内有腺癌组织复发，记录该病例的首次局部复发。死于其他疾病、失访或到达5年随访期的病例资料为截止。

2 结果

2.1 随访情况 全组27例，前哨淋巴结阳性患者6例,对腋窝周围常规淋巴结进行清扫切除。其余患者不行常规淋巴结清扫。患者中地址更换失访1例，因其他疾病死亡1例。共25例患者的系统随访全部完成，随访率92.6%。随访期内4例患者发生局部肿瘤复发。发生的时间分别第2年1例，第3年1例，第5年2例，累积无复发率第2年97.2%，第3年92.4%，第4年92.4%，第5年91.9%。

2.2 5年随访期内切缘阳性和阴性控制率比较 临床控制是指首次治疗后5年内临床无复发肿瘤。患者5年随访期内切缘阳性控制率为83%，切面阴性患者的控制率为90%，2组患者的控制率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 5年随访期内切缘阳性和阴性控制率比较 例(%)

2.3 局部复发高危影响因素比较 局部复发影响因素有患者年龄、肿块直径、淋巴结受累个数和癌组织的分期均与其局部复发呈正相关(P<0.05)。见表2。

表2 局部复发高危影响因素比较 例

3 讨论

乳腺癌术后随访对此病的有重要的意义[5-7]。比如术前空芯针活检穿刺标本见到癌栓，应当慎重决定是否进行保乳手术。对行改良后保乳手术复发风险大的年轻患者，应向其推荐改良后保留乳房皮肤的切除术也叫即刻乳房再建术，以期在保证治疗效果的前提下有效提高患者术后的生活质量；对老年乳腺癌的患者，要结合患者乳腺癌的特异性特点来决定要不要行局部保乳手术；对于确诊肿瘤恶性程度相对低的患者，进行保乳手术，手术创伤小、围手术期并发症少，故当患者身体总体状况良好、没有手术禁忌症的情况下，在知情同意的前提下积极开展改良后保乳手术治疗[8]。

乳腺癌不仅仅是一种局部病症而是一种累及全身的疾病，虽然预后较好，但是复发率也挺高。目前中国对此病的综合性治疗水平也在不断提高，但是仍有1/3的患者将在手术后5～10年内出现复发转移[9]，而若早期发现复发转移灶并及时治疗，有望延长患者的生存期。但也有很大一部分患者在手术后十年左右甚至几十年后出现复发转移，所以乳腺癌患者手术治疗后都应进行终身按时随访：手术后前2年内每3个月左右检查1次，第3年至第5年内每半年检查1次，术后5年之后每1年或1.5年检查1次，检查伴随终身[10，11]。由于乳腺癌保乳术具有比较严格的手术适应证，必须在能够有效彻底清除癌瘤的原则指导下进行，也就是说该手术要在具备了先进的技术和良好设备的条件在专科医院3级进行[12]，对患者的病情的治疗有效率有保证。

综上所述，乳腺癌保乳治疗后局部复发的主要时间分布是术后1～3年；年龄比较轻、肿块比较大、淋巴结转移个数少和TNM分期较晚期是影响保乳手术局部复发的主要危险因素，多种影响因素表明乳腺癌保乳手术的早发现，早期进行治疗，能使预后效果好，复发率低。

1 常兴华,王志军.乳腺癌保乳术术后局部复发的相关因素.现代肿瘤医学,2007,15:433-436.

2 昝隽婕,何炜,陈宏林.乳腺癌保乳治疗后局部复发的随访研究.实用医学杂志,2012，28:1116-1118.

3 肖秀娣,赵远,陆莉,等.乳腺癌保乳手术后局部复发的原因分析.江苏医药,2012,38:2308-2309.

4 余科达.乳腺癌保乳手术后局部复发的诊治和预后的研究进展.中国癌症杂志,2009,16:589-593.

5 郭贵龙.早期乳腺癌保乳手术后局部复发因素的探讨,国外医学肿瘤学分册,2008,32:202-204.

6 成长华.124例早期乳腺癌患者行保乳手术临床疗效分析.中外医疗，2011,4：53-54.

7 乔广东,朱世光,林骏.保乳手术与全乳切除治疗 T1N0 期乳腺癌的疗效对比分析.中国实用医药,2013,8:49-50.

8 肖春花,朱晓琳,张学慧.乳头乳晕区乳腺癌术后即刻乳房重建的临床探讨.中华乳腺病杂志,2008,2:394-397.

9 朱玮,张宏伟,陈君雪,等.早期乳腺癌患者行乳房保留手术的疗效分析.中国临床医学,2012,19:416-419.

10 Fitzal F,Riedl O,Wetzl L,et al.Breast conserving surgery for T3/T4 breast cancer: An analysis of 196 patients.Breast Cancer Res Treat,2007,103:45-52.

11 Thomas S,Georg MH.Immediate reconstruction of the nipple/areola complex in oncoplastic surgery after centralquandrantectomy.Ann PlastSurg,2006,57:611-615.

12 SufiP A,Gittos M,Collier DS.Circum-areolarmastectomywith immediate reconstruction.Eur J Surg Oncol，2000,26:461-463.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.039

300232 天津市第一医院普外科

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