针灸标准化病人的培训

刘密，张国山，潘思安，常小荣，王超

摘要：标准化病人现已广泛运用于医学临床实践教学和考试之中，但规范有效的培训方式仍需进一步商榷。本文根据我院标准化病人在《针灸学》基本技能实训教学和考核中应用的实施情况，结合文献，探讨《针灸学》基本技能实训教学和考核中标准化病人的培训方式，以促进标准化病人在《针灸学》教学中的应用和发展。

关键词：针灸；标准化病人；医学教育；培训

中图分类号：G642.0 文献标志码：A ？摇文章编号：1674-9324（2014）15-0160-02

标准化病人（Standardized Patients，简称SP）又称模拟病人（Simulated Patients），或者病人指导者（Patient Instructor），是指经过培训后，能够发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能的正常人或病人。在发达国家，标准化病人不仅在医学教学与评估上扮演着极其重要的角色，有的国家如加拿大、美国及日本等已经将其应用于医师执照考试、各类临床技能考试之中[1]。我国的SP起步相对较晚，其瓶颈之一就是SP的培训。现就标准化病人在《针灸学》基本技能实训教学和考核中应用的经验，结合文献讨论如下。

一、针灸标准化病人的选择

针灸SP必须具备的基本素质：（1）标准化病人的工作是角色扮演，所以他们必须能表现出真正病人的反应；不但要非常熟悉所扮演的角色，并且还要能演出该种病人的表情、声音与动作。（2）SP必须具备良好的沟通技巧，并能接受学生的碰触及检验。（3）体力、记忆、注意力好。（4）守时、可靠、有弹性。（5）根据角色的需要，有合适的年龄和性别。根据我们的经验，正常成年人基本都可胜任，但随着SP受训者文化程度的增高，培训周期会明显缩短。

针灸SP工作时所需遵循的基本原则：（1）守时：标准化病人有责任在约定的日期准时到达，若不能前来则应提早告知负责人，并且确定会有其他SP代班。在进行测验时，SP必须注意时间，应在指定的时间内完成回馈，并且在铃响时结束。（2）表演忠实于案例：SP有责任了解他所演出的个案，且依照训练时的指示来表演。除非训练教师另有指示，否则绝对不可自行更改、删除或增加症状或者社会经历，有时小细节就是大关键。若对个案内容有疑问，应该请教训练教师。（3）回馈适当：标准化病人有责任提供有用且能促进学生学习的回馈，对于学生无法进行的事项，不要给予负面回馈，也不要挑小毛病。若学生行为失当、怀有敌意或异常烦恼，标准化病人应让负责教师知道，切勿自行安抚学生。（4）“保持中立”：对于SP来说，其地位应该是一种“教育工具”，并且也是练习者和学习者的同伴。SP的工作过程中，应避免使用判断性的语句，无论其所说的话是支持的还是反对的。这是确保SP的工作效果和达到教学目标的基本原则，也是SP应具有的最起码的职业道德[2]。

在国外，SP的招募主要通过SP从业者的自我宣传，即所谓“SP的口口相传”。另外，也可以通过当地报纸的广告、大学校园里的通知以及电梯旁的小招贴等形式来进行SP的招募。当需要招募青少年或老年人等特殊群体时，则在学校或老年中心等处进行宣传[3]。在国内，一些单位主要通过报刊和电视台等新闻媒体进行宣传，规模较大，优点是短时间可以聚拢相当数目的志愿者，但投入成本过高。我们的经验是：小范围宣传、招募，精心培育。这样做既可节约成本，且淘汰率低，队伍稳定，成长速度快。

二、针灸标准化病人的培训

1.编写教学案例。由具备丰富临床和教学经验的资深针灸科医生组成培训师资，撰写病案素材。选取能充分体现问诊技巧的针灸科临床常见病为教学对象，如失眠、耳鸣、功能性消化不良等，营造一种真实的情景以训练学生的应对能力而不是用罕见的病例刁难学生。体格检查及针灸培训材料则以现行规划教材为依据。另外，教学案例为医学生与SP的问诊对话及情景参照剧本，SP的语言应当口语化，避免医学术语，可加入适宜的表情和动作要求。医学生的台词还应有一定的灵活度以训练SP的随机应变能力。而有关疾病的发生、发展、演变和对诊断有重要意义的内容在剧本中必须有明确规定，不允许随意改动[4]。

2.培训步骤。（1）培训师介绍案例。若有训练录像带，则先观赏录像带以了解案例，然后训练教师会与标准化病人讨论剧本的内容，要求他在下次会面之前理解并记住案例的内容。（2）演练。第二次会面时，教师会先回答标准化病人对于案例的疑问，与标准化病人针对案例进行问答，然后依照剧本演练数次。（3）回馈意见。第三次会面时，邀请临床医师与标准化病人练习面谈，请医师给予回馈意见，并校正标准化病人的表演。一群标准化病人在看完一段面谈或身体检查录像之后，依其观察填评估表。如果他们是可靠的评分员，他们会以相同的标准来填评估表。如果评估表中某些项目的答案南辕北辙，表示这部分需要加强训练。另外，学生也会评估标准化病人表现之真实度。标准化病人应该把这些回馈意见视为改进表现的依据。（4）评估。标准化病人在正式上场之前，必须先接受训练教师的训练及评估，在经过严格的训练之后，应该要以标准化的方式呈现案例的疾病。除了要标准化病人的演出精确且前后一致之外，还要能够精确地完成评估表。

3.医学基础知识培训。为了使所选择的SP能够更好地了解各种疾病所表现出的症状、体征的原因，帮助其出色地完成任务，适当的基础知识教育是非常必要的。常规SP培训设置的医学基础科目多为解剖学、诊断学和生理学等[5]，学习简单的解剖学能帮助SP掌握各重要脏器的定位，从而理解不同疾病所引起的不同部位的不适，是SP培训过程中必不可少的一步[6]。培训时采取以系统为单位，以多媒体为手段讲解重要器官结构解剖的方式。诊断学的培训则能够帮助SP理解不同疾病所带来的特定的症状、体征和辅助检查结果。其培训方式为先讲解各症状的原因及表现，再以系统为单位讲授各系统中常见病的症状、体征和辅助检查结果。生理学的培训对于SP来说是属于难度较高的部分，只要求SP大概了解部分症状、体征出现的原因，以帮助SP更好地理解病情，不作特别要求[7]。结合本专业的特点，针灸标准化病人还应适当补充一些与针灸相关的基础理论知识。endprint

4.角色培训。（1）“提供病史和体格检查者角色”的培训。提供病史和体格检查者角色的培训以个案培训的形式进行，即以疾病为单位，进行病史、症状、体征、辅助检查结果和针灸反应的培训。在此就涉及到了SP教学案例剧本，SP在工作中的所有行为都应忠于教学案例剧本。个案培训过程中首先应让SP在培训教师的讲解和指导下理解剧本、熟悉剧本。SP剧本中的内容一部分（如病史、部分症状和体征、辅助检查结果）只需SP记忆即可，一部分（如部分症状和体征）则需要SP通过语言、表情和躯体反应表达出来。要能够如实地表现出针灸操作后可能出现的各种感觉（酸、麻、胀、痛等），反复地模拟晕针等针刺意外发生时病人的反应，并将这些讯息传递给医学生。对于SP来说，在回答问诊时有一重要原则：有问才答、忠于剧本[8]。在SP回答问诊时经常会出现学生的提问尚未结束时SP即已回答了问题，实际上降低了考试的难度。所以，SP应适当放慢回答的速度。部分SP在工作时表现得比较紧张，应该放松心情，多用一些交谈的形式，这样会表现得更自然，而且能提供许多重要信息。（2）“评估者角色”的培训。SP作为“评估者”在国外发展较早、应用较多，在国内尚未普及。SP作为“评估者”的培训较作为“提供病史和体格检查者”具有更高的要求，除应具有后者所需的技能外还必须关注学生在SP应用过程中的言行举止，做出正确的评估并精确地完成评估表。这需要培训教师针对不同场合设计特殊的评估表，并详细地逐一解释评估表中的各个项目，让SP有意识地留心评估内容。（3）“教师角色”的培训。SP作为教师可谓是SP培训中的最高程度，目前在国内外都应用较少，除了SP人员自身素质外，培训是重要的决定因素[9]。这个任务的完成，不仅要求SP能出色地完成作为“提供病史和体格检查者”以及“评估者”两项任务，还要知道学生的问诊内容是否必要、有否漏问、体格检查方法是否正确并适时指导学生应该怎么做。该部分的培训需要强化基础知识、个案培训的效果。培训结果要求SP要知道各种疾病需要问诊的内容，如何正确地做体格检查。例如：学生在SP身上做Murphys征时，若没有在病人表现出痛苦表情时适时停止，SP就应该给予指导，让学生在得出阳性结果时立即停止该项检查。当然，达到这一程度的SP人员，尚要有较好的表达能力、较高的文化程度、较长时期的精心培训。

三、小结

虽然标准化病人并不是真正的病人，但经过一系列的培训之后，基本上能模拟临床典型患者的所有临床症状和体征，对《针灸学》临床实践教学环节和培养中医学大学生的临床思维能力、理论联系实践的能力、良好的医患交流能力以及基本的临床技能具有极为重要的意义。但由于标准化病人是经过招募和专人培训，而且还要发工资，费用较高；再加上传统观念、道德的影响，标准化病人的理念虽已被引进国内20余年，但在我国高等院校医学教育中仍处于初级起步阶段。因此，这就需要教育主管部门、医学院校的重视，广大教师的不断努力，通过转变医学教育思想，强化教师素质来推动医学教育改革，在见习、实习中使用标准化病人，并针对其存在的问题做出相应的改善，让标准化病人在医学教育中发展出自己的一片天空，从而提高医学教育质量。

参考文献：

[1]杨耀防，张龙禄.标准化病人（SP）在医学教育中的角色扮演及应用[J].中国高等医学教育，1997，（2）.

[2]唐红梅，邹杨.黄钢标准化病人在临床教学中的应用与启示[J].解放军医院管理杂志，2007，14（8）.

[3]赵民，周钢，张晓蔚.标准化病人在诊断学教学中的应用之我见[J].医学教育，2000，（8）.

[4]裴凤华，刘冰熔，李剑锋.标准化病人——现代高等医学教育新模式的探索[J].中国高等医学教育，2007，（8）.

[5]鲁建国，赵华栋，南菁，杨媛.对标准化病人教学模式的认识与思考[J].山西医科大学学报，2006，8（3）.

[6]杨丽，仰曙芬，隋树杰，朱雪梅，常广明.标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势[J].中国高等医学教育，2008，（3）.

[7]张健，刘玲玲，刘力戈，等.标准化病人在医学临床教学中的应用[J].中华医院管理杂志，2011，27（2）.

[8]梁乃新，杨华夏，黄晓明，等.加强标准化病人培训提高医学生沟通能力[J].中华医学教育杂志，2012，32（4）.

[9]张健，苏晓琳.标准化病人的培训、考核及管理[J].临床和实验医学杂志，2010，09（23）.

基金项目：湖南省普通高校教学改革研究项目（2011-178）；湖南中医药大学教学改革研究项目（2013-JG014）；湖南中医药大学针灸学省级优秀教学团队、《针灸学》省级精品课程资助。

作者简介：刘密（1978-），男，湖南邵阳人，医学博士，副教授，研究方向：针灸教学方法的研究，针灸经络及针灸治病机制的研究。

通讯作者：常小荣（1956-），女，山西壶关人，博士，教授，博士生导师，研究方向：针灸经络及针灸治病机制的研究。endprint