昆明市21家基层医疗机构基本药物制度实施成效与对策分析

1.云南省昆明市第三人民医院，云南 昆明 650041； 2.昆明市卫生局药政处，云南 昆明 650500

昆明市21家基层医疗机构基本药物制度实施成效与对策分析

张丽萍1李武辉2杜映荣1史发林2彭江丽1喻明丽1陈洁*

1.云南省昆明市第三人民医院，云南 昆明 650041； 2.昆明市卫生局药政处，云南 昆明 650500

目的了解昆明市基层医疗机构基本药物制度实施成效及存在的关键问题，为进一步完善国家基本药物制度配套政策提供参考。方法综合运用问卷调查、处方抽查、知情人访谈等方法，对2009年至2012年昆明市21家基层医疗机构基本药物配备、经济运行情况变化、社区居民及医务人员用药行为变化、门诊合理用药等进行实地调查并分析总结。结果基本药物使用得到普及，但基本药物品种不能满足居民用药需求，基本药物供应无法充分保障；基本药物制度宣传培训力度不够；基本药物制度实施对经济运行情况并未产生明显影响，促进合理用药效果未体现。结论应适度扩大基层医疗机构基本用药目录，完善基本药物招标采购及配送供应，加强基本药物制度宣传及培训，加大力度提高基层医疗机构诊疗及合理用药水平。

基层医疗机构；基本药物制度；实施成效；对策分析

国家基本药物制度作为国家药物政策的核心部分，是促使公众公平享用健康权，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，切实缓解“看病难、看病贵”的必要保证[1-2]。昆明于2010年12月起在全市乡镇卫生院和社区卫生服务机构实施国家基本药物制度，实行“统一招标、统一采购、统一配送”的“三统一”政策和“零差率销售”政策。为了解昆明市基层医疗机构基本药物制度实施成效及存在的关键问题，本研究对2009年至2012年昆明市21家基层医疗机构基本药物制度实施相关情况进行实地调查分析，2009年1月至2010年12月为实施前，2011年1月至2012年12月为实施后，以期该研究成果可为进一步完善国家基本药物制度配套政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象 目前昆明市共辖7个县、6个区、代管安宁一市，本研究采取多级抽样的方法，根据经济发展水平与卫生发展状况，抽取昆明市的7个县(区)作为研究对象，分别为：西山区、盘龙区、东川区、晋宁县、宜良县、寻甸县、安宁市，分别用A、B、C、D、E、F、G代表；每个县(区)根据经济发展水平和卫生发展情况分别抽取3所乡镇卫生院(社区卫生服务中心)，共计21家基层医疗机构。

1.2 调查方法

1.2.1 问卷调查及访谈 采用自制调查问卷进行相关数据统计，调查问卷包括《基层医疗机构基本药物配备品种调查表》、《实施基本药物制度前后基层医疗机构经济运行情况调查表》、《基本药物制度实施对社区居民用药行为影响调查表》。对各基层医疗机构相关行政人员、医务人员进行非结构式访谈，深入了解基本药物制度实施中遇到的主要问题和困难。

1.2.2 抽样调查 采取系统抽样方法，分别对各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)基本药物制度实施前后的门诊处方进行随机抽样调查，分别抽取2009年至2012年每年3月、6月及9月的处方各15张。自每个月第5张处方开始，间隔N=3抽取下一张处方，填写处方评价表，进行合理使用评价分析。

1.3 质量控制 调查员由药剂人员担任，经统一培训考核后上岗调查；调查问卷附有填写说明，由调查员现场指导填写并检查确认；问卷填写人员留有联系方式，在数据分析阶段出现异常值，调查员会进一步电话沟通确认；所有数据录入工作均由调查员承担，数据输入中设置逻辑检查，发现异常值及时校对、改正。

1.4 分析方法 将收集的相关信息手动录入Microsoft Excel 2010中，建立数据库，通过统计软件SPSS 20.0 采用χ2检验、非参数检验等方法进行统计分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本药物配备数量变化 由表1可见，与基本药物制度实施前相比，昆明市7个调研地区平均基本药物配备数量由182种增加至247种，增加26.3%，且其差异具有统计学意义(Z=2.942，P=0.001，α=0.05)。其中，国家目录部分平均基本药物配备数量由145种(西药109种，中成药36种)增加至193种(西药146种，中成药47种)，增加24.9%；云南省增补目录部分平均基本药物配备数量由36种(西药22种，中成药14种)增加至54种(西药33种，中成药21种)，增加33.3%。各地区总的基本药物配备数量均不同程度增加，地区A、地区B、地区C、地区D、地区E、地区F、地区G分别增加19.2%、30.3%、28.8%、20.5%、33.5%、24.6%、25.5%。考虑到各地疾病谱、用药习惯和一些特殊用药需求等情况，目前昆明市允许各基层医疗机构在过渡区内配备使用约10%的非基本药物。

表1 不同地区基层医疗机构基药配备情况(种)

2.2 基本药物制度实施对社区居民、医务人员用药行为的影响 该调查问卷共发放400份，有效问卷回收397份，回收有效率为99.3%。被调查者中女性(62.5%)多于男性(37.5%)；平均年龄为(39.6±10.3)岁，以中年为主；学历分布以初中、中专或高中(42.6%)为主，普遍学历较低；职业分布以非医疗卫生行业(66.0%)为主，其次是医疗卫生行业(34.0%)。

由表2可见，社区居民、医务人员对国家实行基本药物制度的知晓率分别为42.0%、89.6%；18.7%的社区居民与34.8%的医务人员认为基药就是廉价药；43.1%的社区居民与68.9%的医务人员认为基药能缓解“看病贵”问题；66.8%的社区居民与69.6%的医务人员认为目前基药种类能满足就医要求；77.5%的社区居民与82.9%的医务人员满意基药使用后的疗效；49.2%的社区居民与60%的医务人员认为基药实施后医生处方金额减少；40.1%的社区居民与66.7%的医务人员认为基药实施后药品单价降低；73.7%的社区居民与73.3%的医务人员会因在基层配不到所需药品而直接去上级医院就诊；36.3%的社区居民与26.7%的医务人员会因不信任基层基药而直接去上级医院就诊。

表2 社区居民、医务人员对基本药物制度的认知情况及总体评价(%)

2.3 基本药物制度实施对经济运行情况的影响

2.3.1 不同地区基层医疗机构总收支情况 由表3可见，基本药物制度实施后，昆明市7个调研地区平均总收入由实施前221.9万元增加至303.2万元，增长36.6%，但其差异无统计学意义(Z=0.958，P=0.383，α=0.05)；各地区总收入均不同程度增加，地区A、地区B、地区C、地区D、地区E、地区F、地区G分别增长12.7%、10.3%、37.5%、33.8%、9.5%、24.7%、34.7%。昆明市7个调研地区平均总支出由实施前204.5万元增加至266.3万元，增长30.2%，其差异无统计学意义(Z=0.703，P=0.535，α=0.05)；其中地区B、地区C、地区D、地区E、地区F、地区G总支出分别增长1.8%、41.9%、42.3%、3.5%、24.4%、28.2%，地区A降低10.8%。昆明市7个调研地区平均收支结余由实施前17.4万元增加至36.8万元，增长111.1%，但其差异无统计学意义(Z=1.342，P=0.209，α=0.05)；其中，地区A、地区B、地区E、地区F、地区G收支结余均不同程度增加，地区C略降低，地区D收支结余出现亏损。

表3 不同地区基层医疗机构总收支情况(万元)

表4 不同地区基层医疗机构业务量及就诊费用情况(人、元)

2.3.2 不同地区基层医疗机构业务量及就诊费用情况 由表4可见，与基本药物制度实施前相比，昆明市7个调研地区年均门诊总人次由24795人降至19977人，降低19.4%，其差异无统计学意义(Z=-0.831，P=0.456，α=0.05)；其中，地区A、地区B、地区C分别增加13.7%、13.8%、6.7%，地区D、地区E、地区G分别降低41.0%、44.6%、37.4%，地区F实施前后基本无变化。昆明市7个调研地区人均门诊费用由55.5元降至47.6元，降低14.2%，其差异无统计学意义(Z=-0.828，P=0.453，α=0.05)；其中，地区C降低57.8%，地区A、地区B、地区D、地区E、地区F、地区G实施前后基本无变化。昆明市7个调研地区年均住院总人次由614人增加至900人，增加31.8%，其差异无统计学意义(Z=0.192，P=0.902，α=0.05)；其中，地区C、地区E、地区F分别增加49.9%、30.8%、52.7%，地区D、地区G分别降低49.8%、11.3%，地区A、地区B实施前后无明显变化。昆明市7个调研地区人均住院费用由840.3元增加至965.4元，增加13.0%，其差异无统计学意义(Z=0.640，P=0.535，α=0.05)；其中，地区C、地区D、地区F、地区G分别增加19.2%、13.6%、16.5%、34.8%，地区E降低15.0%，地区A、地区B实施前后基本无变化。

2.4 基本药物制度实施对门诊合理用药的影响 本次处方抽取过程中，地区A、地区C各有1家卫生院2009 年、2010年处方丢失，地区G有1家卫生院2009 年处方丢失，未能抽取到相应处方，实际共抽取处方3510张，经筛查后实际有效处方量为3510张。

2.4.1处方用药指标统计 由表5可见，调查地区平均每张处方用药品种数实施前后分别为4.84种、4.38种，实施前后变化不大(Z=-0.831，P=0.456，α=0.05)，其中地区D、地区E在制度实施前后均超过5种以上；平均每张处方金额实施前后分别为42.4元、48.2元，其差异无统计学意义(Z=0.576，P=0.620，α=0.05)；抗菌药使用百分比实施前后分别为68.1%、65.7%，其差异无统计学意义(χ2=-0.384，P=0.701，α=0.05)，其中地区D、地区E在制度实施后仍高达77%；注射剂使用百分比实施前后分别为71.3%、64.8%，其差异无统计学意义(χ2=-1.217，P=0.259，α=0.05)，其中地区D、地区E在制度实施后仍高达70%以上；激素使用百分比实施前后分别为17.7%、14.0%，实施前后无明显变化(χ2=-0.897，P=0.383，α=0.05)，其中地区C、地区E在制度实施后仍高达20%以上；基本药物使用百分比实施前后分别为91.7%、98.2%，实施前后变化较明显，且其差异有统计学意义(χ2=3.148，P=0.001，α=0.05)，提示基本药物制度实施在一定程度上发挥了积极作用。药品通用名所占百分比实施前为96%，实施后为97.7%，其差异无统计学意义(χ2=1.035，P=0.318，α=0.05)，其中地区A在制度实施后明显偏低，仅达93%。

表5 不同地区基层医疗机构处方用药指标统计

2.4.2 处方合理性分类统计 经过归类统计，在累计点评的3510 张处方中，实施前处方共有1620张，实施后处方共有1890张。由表6可见，本次调研不合理处方中绝大多数是不规范处方，用药不适宜处方占少数，无超常处方。其中不规范处方实施前后分别有906张(占55.9%)、891张(占47.1%)，其构成比在实施前后无明显改变(χ2=-0.575，P=0.620，α=0.05)。用药不适宜处方实施前后分别有20张(占1.2%)、45张(占2.3%)，其构成比在实施前后也无明显改变(χ2=1.38，P=0.209，α=0.05)。

不规范处方主要表现为：未写年龄或年龄不规范；未使用药品规范名，使用药品商品名或用字母缩写代替；未写诊断或诊断不规范；单张处方超过5种药品，少部分地区单张处方用药品种数高达14种。用药不适宜处方主要表现为：诊断与用药不符；药物选择不当；单次剂量过大；药理作用相同的药物联用。

表6 不同地区基层医疗机构不合理处方分布情况

3 讨论

3.1 基本药物品种不能满足居民用药需求 目前，昆明市基层医疗机构可用药品包括307 种国家基本药物目录、96种省增补目录及少部分非基本药物。本次调查发现，仅有66.8%的社区居民与69.6%的医务人员认为目前基药种类能满足就医要求，73.7%的社区居民与73.3%的医务人员会因在基层配不到所需药品而直接去上级医院就诊。各调研地区相关人员在访谈中也反映，基本药物目录品种偏少，不能满足基层医疗的实际需求，并建议增加基本药物品种。

3.2 基本药物的供应无法充分保障 在调查及访谈过程中，有相关人员反映：基本药物的部分中标配送企业会出现药品品种不全或配送、对账不及时的问题，并且存在不同配送企业配送同种基本药物的价格不统一的情况，严重影响了基本药物的可及性。基本药物大多利润空间不大，药品生产企业很难主动生产和供应，加上统一招标采购及配送机制尚未完善，导致出现新的“看病难”问题。

3.3 基本药物制度宣传培训力度不够 本次调查发现，社区居民、医务人员对国家实行基本药物制度的知晓率分别为42.0%、89.6%，18.7%的社区居民与34.8%的医务人员认为基药就是廉价药，大部分社区居民及医务人员从未参加过基本药物宣传培训，提示基本药物制度宣传培训力度不够，仍有58.0%的社区居民、10.4%医务人员不知道国家实行基本药物制度，且部分社区居民及医务人员错误认为基药就是廉价药，给基本药物制度在基层医疗机构推广应用带来较大障碍。

3.4 基本药物制度实施并未对经济运行情况产生明显影响 本次调查发现，基本药物制度实施后，昆明市7个调研地区的平均总收支结余、年均住院总人次、人均住院费用呈不同程度增加，年均门诊总人次、人均门诊费用呈不同程度降低，但其差异均无统计学意义。各调研地区的收支情况差别较大，少部分地区出现收支结余亏损，经了解，主要原因可能与各基层医疗机构核算方法不一样有关。基本药物品种少、缺药断药可能是导致年均门诊总人次降低的主要原因。医保报销比例增加、药品零差率销售带来价格优势、基层医疗条件及诊疗水平明显改善等可能是引起年均住院总人次增加的主要原因。

在调查访谈过程中发现，各地区都制定了相应的补偿政策，基本药物零差率销售在医疗服务和政府补助中得到了有效补偿，并未对基层经济运行情况产生明显影响。但部分地区存在补偿水平过低、服务量萎缩，部分基层医疗机构运营面临着巨大挑战。

3.5 基本药物制度促进合理用药效果未充分体现 本次调查发现，基本药物制度实施后，昆明市7个调研地区平均每张处方用药品种数、平均每张处方金额、抗菌药及注射剂使用百分比、激素使用百分比、药品通用名所占百分比较实施前无明显改善且其差异无统计学意义，而基本药物使用百分比较实施前明显改变且其差异具有统计学意义。平均每张处方用药品种数、抗菌药及注射剂使用百分比均高于WHO 推荐的理想值，仍需进一步规范。

处方用药合理性也没得到明显改善，不规范处方占绝大多数，未写诊断或诊断不规范、大处方是不规范处方存在的主要问题。药物不合理使用一方面可能是由于患者有自身希望快速治愈疾病的心理需求，另一方面可能与当地医生的处方习惯有关，部分医生自身业务素质较低，合理用药意识不强，以及其用药行为没有得到监管等[3]。

3.6 政策建议

3.6.1 适度扩大基层医疗机构基本用药目录 应建立健全基本药物目录调整机制，科学制定基本用药目录，适度增加省增补药物目录[4]。同时应因地制宜，根据地区经济发展状况及疾病谱，允许一定规模的基层医疗机构适当增加一定比例的目录外品种，并进行零差率销售，采用备案制度规范管理，保证基本药物在基层医疗卫生机构“有药可用”[5]。

3.6.2 完善基本药品招标采购及配送供应 应严格制定各项保障药品集中招标采购、定点生产、统一配送等各环节的具体实施细则，并进行分类管理，应与企业签订相应购销合同，明确违约责任。同时应采取针对性措施保障部分基本药物的供应，如对于用量小、生产销售成本高的基本药物，可采取税收减免或财政补助等政策保障其生产[8]。此外，应成立监测报告制度，以避免基本药物低水平重复和盲目生产。

3.6.3 加强基本药物制度宣传及培训 要积极利用电视网络、报刊杂志等宣传媒体，开展多种形式的健康教育与培训[6-7]，加大医务人员和社会公众对基本药物制度政策和措施的认知度和信赖度，纠正基本药物就是廉价药的错误认识，使居民真正受益。

3.6.4 提高基层医疗机构诊疗及合理用药水平 政府及相关卫生部门应加大对基层医疗机构硬性条件和人才培养的投资力度，通过多种途径加强全科医师规范化培养，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理，基本满足“小病在基层”的人力支撑要求；建立完善的绩效工资制度，吸引高素质人才到基层医疗卫生机构服务；大力推行《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的使用，规范基层医疗机构诊疗行为，增强医生安全用药意识[9]。

[1]姚岚，姚强，许速，等.基本药物制度对4省市基层医疗机构运行状况的影响[J].中华医院管理杂志，2013，29(5)：338-343.

[2]谢杏苗.基层医院实施国家基本药物制度的效果分析[J].现代医院，2011，11(11)：92-94.

[3]李成，孙强，李凯，等.基本药物制度实施前后安徽省乡镇卫生院处方质量分析[J].中国卫生经济，2012，31(4)：68-69.

[4]张瑞华，吴艳飞，陈晓佳，等.成都市某社区卫生服务中心基本药物使用情况分析[J].中国药业，2012，21(9)：38-40.

[5]历远，李晓玲，王育琴，等.北京市48家基层医疗机构基本药物制度问卷调查[J].中国医药导报，2013，10(9)：111-113.

[6]吴浩，常利杰，赵志刚.国家基本药物制度的实施对社区用药情况的影响研究[J].中国全科医学，2011，14(5)：1425-1427.

[7]李鸿浩，杨晓妍，王帅，等.成都市乡镇卫生院/社区卫生服务中心负责人或业务骨干对09版国家基本药物认知与培训需求调查[J].中国循证医学杂志，2012，8(7)：804-810.

[8]姚岚，姚强，许速，等.基本药物制度对4省市基层医疗机构运行状况的影响[J].中华医院管理杂志，2013，29(5)：338-343.

[9]邹榕，罗红叶，黎燕宁，等.国家基本药物制度对广西乡镇卫生院门诊用药的影响研究[J].中国全科医疗/社区卫生服务工作研究，2012，15(5A)：1451-1453.

TheEffectandCountermeasureAnalysisofImplementingEssentialDrugsSystemin21BasicMedicalInstitutionsofKunming

ZAHNG Li-ping1,LI Wu-hui2,DU Ying-rong1,SHI Fa-lin2,PENG Jiang-li2,YU Ming-li2

1.The Third People's Hospital of Kunming,Yunnan Kunming 650041,China 2.The Drug Administration Office of Kunming Health Bureau, Kunming 650500,China

ObjectiveTo understand the effect and the key problems of implementing essential drug system in basic medical institutions of Kunming, and provide reference for further perfecting the supporting policies of national essential drug system.MethodsThe basic drugs equipment, economic situation changes, the change of using drugs behavior by community residents and medical staff and outpatient rational drugs use in 2009-2012 in 21 basic medical institutions of Kunming were investigated and analysised by comprehensive using questionnaire survey, prescription checks, known methods of interviews.ResultsEssential drugs were used widely, but the essential drugs could not meet the demand of residents , and the essential drugs could not be fully supplied; the essential medicine system advocacy training was not enough; the essential medicine system did not have a significant effect on the economic operation, and promoting the rational use of drugs was not reflected.ConclusionThe essential drugs directory in basic medical institutions should be expanded appropriatly, the bidding procurement and distribution supply of the essential drugs should be improved, the propaganda and training of the essential drugs system will be strengthened; the level of diagnosis, treatment and rational drug use in basic medical institutions will be improved by intensified efforts.

Basic medical institutions; Essential drugs system; The effect of implementation；Analysis of Countermeasures

张丽萍(1960～)，女，汉族，云南昆明，本科，副主任药师，药学管理

陈洁， E-mail:mlfzp126@.com

R197

A

1007-8517(2014)04-0131-04

2013.12.30)