不同术式在腹膜透析管堵管中的应用

方传发 张 磊 彭红霞

(南昌大学附属赣州医院 赣州市人民医院胃肠外科，江西 赣州 341000)

目前腹膜透析已成为终末期肾病的主要治疗方法之一，具有方便、经济等优点，但也有不足之处，主要是近期并发症，包括腹膜透析管网膜粘连包裹、腹透管移位等导致腹透管堵管，使得腹透无法继续进行〔1，2〕。为此需要再次开腹手术分离包裹粘连的大网膜并行大网膜切除或折叠手术，重新植入一套新的腹透装置，但再次手术创伤大、腹膜透析效果差，再次堵管的概率高，病人住院时间长〔3，4〕。我院开展腹腔镜下粘连网膜松解、悬吊手术治疗腹透管堵管，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1对象 收集我科2007年1月至2011年1月12例(开放组)和2011年2月至2014年1月10例(腔镜组)慢性肾衰竭患者，均在我院肾内科腹透室接受开放下腹膜透析管植入术，手术后均发生网膜包裹粘连腹透管而至堵管，腹透无法进行。开放组男7例，女5例，接受开腹手术分离粘连网膜，其中6例行网膜切除术(切除组)，6例行网膜折叠术(折叠组)。腔镜组接受腹腔镜下粘连网膜松解、悬吊术，其中男性6例，女性4例。两组患者平均年龄60.3岁，有腹部手术史2例，分别为腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除术。两组患者性别、年龄、病程等方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2设备、器材 Olympas公司腹腔镜系统，腹透管均使用Tenckhoff卷曲腹透管(Quinton USA)。

1.3手术方法 手术均由同一手术组医师施行。患者取头高脚低 15℃仰卧位，气管插管、静脉复合麻醉。腔镜组：于脐孔上缘置入10 mm Trocar建立二氧化氮气腹，压力12 mmHg，腹腔镜探查腹腔，分别于右中上腹和左中上腹置入5 mm和10 mm Trocar。使用分离钳和无损伤抓钳将粘连包裹腹透管之网膜松解，再将Tenckhoff腹透管经左中上腹Trocar内拖出体外，进一步清除腹透管内组织，试注水证明腹透管通畅后将其经Trocar内孔还纳腹腔，游离端重新置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝。在肝圆韧带上缘之肝廉状韧带电切一个小孔，将网膜经此孔绕过，并用结扎锁锁住网膜远近端，完成网膜悬吊，悬吊高度以网膜上提横结肠并使之稍呈拱桥状为宜。去除气腹，缝合各个戳孔，结束手术。开放组：切除组将大网膜完整切除；折叠组将大网膜折叠后缝合固定。所有患者更换Tenckhoff腹透管后将其腹腔端置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝。

1.4术后处理 术后禁食6 h，监护心电、血压。患者术后疼痛较轻，均未使用镇痛剂，5～7 d出院。术后前3 d间断腹透，3次/d，600 ml/次腹透液，留腹2 h；第4～15天，900 ml/次腹透液，留腹2 h，4～6次/d，使病人逐步适应灌入的腹透液量。

1.5观察指标 术后透析再堵塞例数，手术时间和手术后患者住院时间，住院总费用和透析前后溶质清除指数(Kt/V)。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，其中腔镜组手术时间20～35 min，平均(15±5)min，显著低于开放组的(45±20)min(P<0.05)。Kt/V值手术前两组比较没有统计学差异(P>0.05)，手术后两组比较有显著差异(P<0.05)(表1)。腔镜组患者住院时间和费用仅为(4±1.1)d和(5 000±600)元，显著低于开放组的(10±1.2)d和(8 000±500)元(P<0.05)。腔镜组患者随访至今未有导管堵塞、感染等并发症，而开放组有3例患者发生再堵管。

表1 三组患者Kt/V值比较±s)

3 讨 论

随着腹膜透析相关技术的不断发展，特别是腹透装置设备新材料的应用，腹腔感染的概率不断降低，生存时间不断延长。与血透比较，腹透在透析治疗中的优势逐渐显现。因此越来越多的慢性肾衰患者应用腹透。保持腹透管通畅是患者成功进行腹膜透析治疗的重要一环。

腹透管粘连包裹，如内科处理无效传统手术方法为再次开腹手术，重新植入一套新的腹透装置，如网膜折叠或切除术，但存在以下缺点：再植管仍为盲植，可能存在腹透管不到位、损伤上次手术粘连部位导致出血；且再次开腹手术创伤大，恢复慢，住院时间长，另需更换一套腹膜透析管装置，费用大；此外，网膜切除术由于切除大部分网膜，影响日后腹膜透析效果。本文结果显示保留网膜的折叠组手术后腹膜透析效果优于切除组。鉴于上述种种原因，少数病人放弃腹透治疗。近期部分专家应用腹腔镜腹透管再通术加网膜折叠〔3～7〕或切除术〔8～11〕，新术式具有以下优点：在腹腔镜监视系统下，可以直视下完整、全面了解腹腔、腹透管及大网膜情况；可以进行必要的处理，如分离腹腔粘连，松解腹透管的粘连网膜；手术结束前可再次检查并确认腹透管的通畅性、位置是否妥当、与残留网膜的距离；与传统开腹再植管手术比较创伤小，住院时间短，降低住院费用，患者依从性好，尤其适应合并严重心脏病或脑出血的老年患者〔12〕。因此，新手术方法的应用为接受腹透术后出现堵管、引流不畅的患者，尤其是老年患者继续腹透提供了可能。

本文设计了腹腔镜粘连松解、网膜悬吊术这一新术式，既具有腹腔镜手术的微创优势，又具有保留网膜的优点。新手术采用高位悬吊网膜，最大可能减少网膜再次包裹、粘连腹透管的概率；无需更换腹膜透析装置，节省费用。除上述优势外，网膜悬吊还具有独特优点：由于没有切除网膜，保留了网膜的强大吸收功能，与网膜切除术比较腹膜透析的效率高，而且慢性肾衰竭患者凝血功能不全，网膜切除后易出血、形成血凝块，容易堵塞腹透管，网膜悬吊手术无此风险。

综上所述，腹腔镜粘连网膜松解、悬吊手术既具有腹腔镜手术的微创优势，又具有网膜折叠术的优点，不失为腹透堵管患者的最佳手术方式之一，值得推广应用。

4 参考文献

1韦慧琴，李 良.血液透析和腹膜透析治疗终末期糖尿病肾病的疗效比较〔J〕.广西医学，2011；33(5)：606-7.

2Xie H，Zhang W，Cheng J，etal.Laparoscopic versus open catheter placement in peritoneal dialysis patients：a systematic review and meta-analysis〔J〕.BMC Nephrol，2012；13：69.

3胡旭光，吴 灏，郭志勇，等.腹腔镜技术在腹膜透析管再通与复位术中的应用〔J〕.中华肾脏病杂志，2010；26(1)：53-4.

4刘俊伟，邓爱民，宋丹丹，等.糖尿病肾病腹膜透析血管内皮功能变化及内皮功能不全的相关因素探讨〔J〕.现代生物医学进展，2013；13(27)：5330-2，5288.

5董 捷.腹膜透析充分性指标及其目标值的研究〔J〕.中国血液净化，2010；9(10)：526-8.

6沈 菲，郭志勇，盛海波，等.腹腔镜下与开放式手术治疗腹膜透析管大网膜包裹的比较〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志，2012；21(2)：129-32.

7Kao CY，Chuang JH，Lee SY.A new simplified one-port laparoscopic technique for peritoneal dialysis catheter placement〔J〕.Perit Dial Int，2014；34(1)：109-13.

8Hagen SM，van Alphen AM，Ijzermans JN，etal.Laparoscopic versus open peritoneal dialysis catheter insertion，the LOCI-trial：a study protocol.〔J〕.BMC Surg，2011；11：35.

9Ko J，Ra W，Bae T，etal.Two-port laparoscopic placement of a peritoneal dialysis catheter with abdominal wall fixation〔J〕.Surg Today，2009；39(4)：356-8.

10Naftel RP，Argo JL，Shannon CN，etal.Laparoscopic versus open insertion of the peritoneal catheter in ventriculoperitoneal shunt placement：review of 810 consecutive cases〔J〕.J Neurosurg,2011；115(1)：151-8

11Yan X，Zhu W，Jiang CM，etal.Clinical application of one-port laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheters〔J〕.Scand J Urol Nephrol,2010；44(5)：341-4.

12吉 俊，丁小强，方 艺，等.小剂量日间非卧床腹膜透析对残肾功能较好的糖尿病终末期肾病患者的疗效〔J〕.中华肾脏病杂志，2010；26(11)：824-8.