足微循环对老年下肢慢性静脉功能不全手术治疗前后的意义

刘 峰 张 峰 冯建科

(河北医科大学第一医院普通外科，河北 石家庄 050031)

下肢慢性静脉功能不全(CVI)主要表现为下肢酸胀、浅静脉曲张、肿胀、色素沉着、皮炎和经久不愈的皮肤溃疡等症状，是局部微循环障碍的结果〔1，2〕。本研究对手术治疗的CVI患者，观察手术前后不同时期足甲襞微循环变化情况，为临床评价疾病严重程度及治疗效果提供客观指标。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象为2012年2月至2014年2月在我院住院治疗的CVI患者80例，入选标准：①均经下肢深静脉顺行造影或多普勒彩超检查确诊，以大隐静脉曲张为主要表现，伴或不伴有深静脉及交通静脉功能不全；②排除伴有深静脉血栓、深血栓形成后综合征、K-T综合征、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎及严重足甲疾患患者。其中男46例，女34例，年龄60～82〔平均(66.7±5.3)〕岁，按国际临床-病因-解剖-病理生理静脉联盟(CEAP)分期之临床分级,C1～C2期33例，C3～C4期37例，C5～C6期10例。

1.2手术及术后方法 所有患者采取大隐静脉高位结扎腔内激光治疗、曲张静脉电凝术的手术方法破坏病变浅表曲张静脉。手术方法：术前于站立位标记曲张静脉。麻醉成功后于腹股沟处做小切口，于大隐静脉汇入深静脉处高位结扎大隐静脉及粗大属支。于足踝内侧大隐静脉起始部经皮肤行Seldinger穿刺或另做长约0.5 cm横行切口解剖大隐静脉起始部后，直视下穿刺。导管导丝配合，顺行将激光光纤引导至腹股沟下方大隐静脉结扎处。应用 Diomed 810 nm 半导体激光治疗仪。治疗参数功率14 W,脉冲时间为1.0 s,间隔1.0 s。连续腔内渐行渐退治疗，移动速度 5～10 mm/s，照射大隐静脉主干。针对各分支曲张静脉团，利用深静脉穿刺针的绝缘套管包绕金属针芯，尖端及尾端金属外露的结构特点。穿刺进入曲张静脉团后，传导电刀的电凝功率约40 W，直视下边电凝，边后撤穿刺针，节段烧灼曲张静脉团内静脉。术毕以弹力绷带加压包扎患肢。术后常规给予改善循环等药物。术后3～5 d首次伤口换药，改为穿着医用弹力袜治疗。

1.3观察指标 所有患者均于术前、术后第1、7天，术后1、3个月进行观察指标，①甲襞微循环检测：采用WX-9B型微循环显微镜及WX微循环图像计算机分析系统。患肢足甲襞待测前一日温水清洁后，保持清洁。检测前静卧20min。光源采用斜落射高压仪器汞灯和内落射钨丝灯。微循环检查室室温保持22℃～24℃。检测部位为患侧第二趾足甲襞，若该处观察窗因足甲受影响则改为其他足趾。观察管袢形态、血液流态及袢周状态等，使用田氏的甲襞微循环综合加权积分法由计算机统计出总积分值；②比较术前及术后患者受累静脉节段评分(VSDS)、临床症状严重程度评分(VCSS)、功能障碍评分(VDS)；③血流动力学指标：全血黏度(ηb，DV-S型黏度计检测)；血浆黏度(ηp，DV-S型黏度计检测)；血沉(ESR，采用Wintrobe法测定)；红细胞电泳(EEP，WDY-C型红细胞电泳仪测定)；纤维蛋白原(Fib，采用微量热沉法测定)。

1.4统计学方法 应用SPSS17.0统计学应用软件对数据组间比较进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1术前及术后的VSDS、VCSS及VDS评分系统变化 见表1。与术前对比，术后1 d的VSDS、VCSS及VDS无明显差异，而术后7 d、1、3个月均明显下降(P<0.05)。且随着术后的恢复时间加长，VSDS、VCSS及VDS得到良好的改善，术后3个月均明显低于其他时间段(P<0.05)。见表1。

表1 术前及术后不同时间段的VSDS、VCSS及VDS评分变化情况±s,n=80)

2.2术前及术后的甲襞微循环积分变化 与术前对比，术后1 d的管袢形态、血液流态、袢周状态及总积分无明显差异，而术后7 d、1、3个月均明显下降(P<0.05)。且随着术后的恢复时间加长，管袢形态、血液流态、袢周状态及总积分得到良好的改善，术后3个月均明显低于其他时间段(P<0.05)。见表2。

2.3术前及术后不同时间段的血流动力学指标变化情况 与术前对比，术后1 d的全血黏度、血浆黏度、ESR、EEP、Fib无明显差异，而术后7 d、1、3个月均明显下降(P<0.05)。且随着术后的恢复时间加长，全血黏度、血浆黏度、ESR、EEP、Fib得到良好的改善，术后3个月均明显低于其他时间段(P<0.05)。见表3。

表2 术前及术后不同时间段的甲襞微循环积分变化情况±s,n=80)

1)与术前比较:P<0.05；与术后1 d比较：2)P<0.05；与术后7 d比较：3)P<0.05；与术后1个月比较：4)P<0.05；下表同

表3 术前及术后不同时间段的血流动力学指标变化情况±s,n=80)

3 讨 论

CVI是一类由于静脉壁薄弱扩张、瓣膜功能障碍或其他先天性原因引起血液反流、淤积所导致的下肢静脉系统持续性高压为特征的临床常见疾病。发病率高，病程迁延〔3〕。CVI多见于中老年人，目前对于CVI的发病原因有多种学说：静脉瓣膜学说、静脉管壁学说、动静脉交通学说、血管重塑学说等〔4〕。从疾病的发展过程来看，以上因素在疾病的不同阶段发挥着不同作用。其共同的病理生理过程是：血液反流、淤积；下肢静脉系统持续性高压；毛细血管床扩大，毛细血管通透性增加等微循环改变；血液Fib及红细胞、白细胞渗出，积聚于毛细血管周围，阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和其他营养物质，进一步造成微循环障碍〔5～8〕。其中白细胞的激活使静脉瓣膜及静脉壁发生炎症反应，能造成静脉结构的重建,从而加重下肢静脉高压的发展,使该病处于一种恶性循环中。

CVI主要表现为下肢浅静脉曲张、肿胀、色素沉着、皮炎和经久不愈的皮肤溃疡等症状，严重影响患者的生活质量。一般认为微循环包括三个系统的体液循环，即微血管的血液循环、毛细淋巴管的淋巴微循环及组织导管的超微系统。微循环是机体循环系统中最基层结构，担负物质交换、废物清除、组织与血液平衡，是组织器官内的最小功能单位。甲襞微循环检测、激光多普勒血流测定等微循环检测方法已广泛应用于大面积烧伤患者、休克病人的疗效观察以及糖尿病足、下肢动脉硬化闭塞症患者的病情评估〔9〕。但在下肢静脉疾病领域中，相关微循环变化的研究并不多。目前针对CVI的治疗主要是以降低下肢静脉高压为目标。CVI存在微循环的障碍。微循环是机体循环系统中最基层结构，担负着物质交换、废物清除、组织与血液平衡，是组织器官内的最小功能单位。对组织微循环的深入研究与分析已广泛应用于大面积烧伤患者、休克病人的疗效观察以及糖尿病足、下肢动脉硬化闭塞症患者的病情评估中。在下肢血管疾病，部分学者研究证实下肢动脉硬化闭塞症患者的微循环指标较Fontaine分级踝臂指数(ABI)及是否合并糖尿病等传统评价指标更能反映病情的程度，对微循环检测在下肢动脉硬化闭塞症临床研究中的价值和地位给予了前所未有的肯定。在国内，由于微循环概念的提出较晚，并受到相关检查设备缺乏、检查标准不统一等不利情况的制约，微循环的检测及临床研究主要应用于严重烧伤、休克、全身炎症反应综合征等危重患者救治以及高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、风湿免疫性疾病等有明确动脉及小血管循环障碍疾病的临床研究中〔9〕。针对静脉淤血性疾病的研究开展不足。甲襞微循环检测是国际上常用的检测微循环的方法。甲襞微循环所显示的微循环清晰度、流速、流态及其微血管周围状态等属微血管解剖结构观察。目前国际上的研究已充分证实了它们在组织微循环观察中的应用价值。

CVI的治疗措施主要针对的是下肢静脉高压及下肢静脉循环障碍。保守治疗如穿着弹力袜、口服改善瓣膜功能药物等，手术治疗是治疗该病的有效方法。传统大隐静脉高位结扎及抽剥术，以及目前新兴的各种微创技术，如腔内激光治疗、透光直视旋切术、筋膜下内镜交通支手术等。研究结果证实，CVI患者，在经过手术等治疗后，足微循环得到良好的改善，相应的临床表现也会得到明显改善。

综上，手术能够改善CVI患者的足甲襞微循环状态、临床表现和血液流变学指标，足甲襞微循环在老年CVI手术治疗前后的变化大，可以协助判断治疗前后下肢静脉功能变化，为临床治疗措施的选择及评估疗效提供帮助。

4 参考文献

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6代雪娜,周 涛.腘静脉瓣膜病变在原发性下肢慢性静脉功能不全中的意义〔J〕.中国普通外科杂志,2013;22(6):716-20.

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8张美荣,王宏亮.彩色多普勒检查下肢静脉功能不全的几种方法比较〔J〕.中国药物与临床,2013;13(10):1304-6.

9周 晗,吴庆华,陈 忠,等.彩色多普勒超声诊断下肢交通支静脉功能不全的临床价值〔J〕.心肺血管病杂志,2011;30(6):471-4.