老年慢性脓胸纤维板剥脱术中行肺叶裂游离的疗效及对肺功能的影响

袁世璋 肖家荣 杜小军

(贵阳市肺科医院胸外科，贵州 贵阳 550003)

脓胸是一种临床较为常见的胸部感染性疾病，多因致病菌感染胸膜腔而造成积脓，慢性脓胸多因急性脓胸治疗不恰当转变而成。脓胸按照病理和病程可分为急性渗出期、亚急性纤维化脓期和慢性纤维脓肿期，慢性脓胸属于慢性纤维脓肿期〔1〕。随着病情进展，慢性脓胸患者的壁层、脏层胸膜都会逐渐增厚，对呼吸运动产生限制，导致肺部不能正常膨胀〔2〕，临床上常采用手术治疗。传统治疗方法是开胸行胸膜纤维板剥脱术治疗，虽然有一定疗效，但仍有部分患者术后肺膨胀欠佳，影响治疗效果〔3〕。老年慢性脓胸纤维板剥脱术中行肺叶裂游离可以利用肺间裂组织的复张，增加肺组织自身的膨胀体积，进而提高治疗效果〔4〕。本文探讨老年慢性脓胸纤维板剥脱术中行肺叶裂游离的疗效及对肺功能的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2009年10月至2013年5月在我院接受手术治疗的85例老年慢性脓胸患者，其中男40例，女45例；年龄60～83〔平均(72.5±8.9)〕岁；病程1～12个月，平均(3.8±1.9)个月；左侧脓胸42例，右侧脓胸43例。主要临床症状包括胸闷、低热、气促、咳嗽及有黄脓痰等。查体发现气管向患侧移位，患侧的呼吸音消失或者减弱，肋间隙变窄，胸廓下陷。所有患者均经胸部X光、B超或CT检查诊断，同时排除了合并严重肝肾疾病、凝血功能障碍及有胸部手术史者。随机分为两组，研究组43例，男21例，女22例，平均年龄(71.4±8.5)岁，平均病程(3.7±1.8)个月；左侧脓胸22例，右侧脓胸22例；对照组42例，男19例，女23例，平均年龄(73.2±8.8)岁，平均病程(3.9±1.8)个月；左侧脓胸21例，右侧脓胸20例。两组年龄、性别、脓胸部位、病程等情况对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 术前准备：所有患者入院后作相关术前检查，确保入组人员无手术禁忌证。术前2 d开始使用抗菌类药物，若诊断有结核性胸膜炎或肺结核的患者，则继续加用抗结核药物。手术方法：采用全麻下气管插管，患者健侧卧位，经第6或7肋床进胸。分离胸壁与纤维板之间的间隙，纱布填塞。切开增厚之胸膜纤维板，吸出胸腔脓液，冲洗脓腔。仔细剥脱脏层胸膜表面增厚之纤维板，确切止血。50%强力碘消毒溶液浸泡胸腔5 min后反复冲洗胸腔。修补撕裂明显之肺组织。置入胸腔引流管后常规关胸。对于病程较长或患有结核性慢性脓胸的患者，增厚的纤维板与壁层胸膜之间往往相连较紧密，质地较坚韧，无法对整块进行剥除，要将壁层胸膜向上、下各游离2～3 cm，然后再切开增厚的纤维板和壁层胸膜进入，然后再吸出胸腔内脓液，冲洗并置入引流管。对照组单纯行胸膜纤维板剥脱术，研究组在术中加入肺叶裂游离操作，彻底将肺裂之间的生理间隙游离开来。

1.3观察指标 比较两组术中出血量、手术时间、术后48 h引流量、住院时间。术前1 d、术后第5天用日本MINATO(美能)肺功能检查仪对两组患者进行肺功能检测，包括肺活量(VC)、每分钟最大通气量(MMV)、肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)。每个检测项目至少检测3次，间隔5～10 min/次。

1.4统计学方法 使用SPSS15.0软件分析，两独立样本均数比较采用t检验，两样本定性资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中出血量、手术时间、引流管留置时间及住院时间对比 两组患者均成功完成手术，且无死亡病例出现。研究组术中出血量、手术时间、术后48 h引流量及住院时间与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组术前、术后肺功能情况的对比 在术前，研究组VC、MMV、TLC及FRC与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，但手术后，研究组均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组术中出血量、手术时间、术后48 h引流量及住院时间比较±s)

表2 两组患者术前、术后肺功能情况的比较±s，L)

3 讨 论

在临床上，慢性脓胸的发生多由急性脓胸治疗不及时或引流不畅引起，另外，结核性脓胸也较容易发展成慢性脓胸〔5〕。慢性脓胸患者随着病情的发展，可能会出现纤维板增厚，甚至胸廓塌陷，将严重影响患者的呼吸功能〔6〕，需要尽快采用外科手术进行治疗，而胸膜纤维板剥脱术就是手术治疗慢性脓胸的常规方法〔7〕。老年慢性脓胸患者一般体质较差，抵抗能力偏低，常常同时感染多种菌群，病情较复杂。而目前抗生素、激素和免疫抑制剂滥用的情况并不少见，造成病程迁延，细菌产生的耐药性不断增强，导致内科治疗老年慢性脓胸效果不太理想，在符合手术指征的前提下，外科手术治疗对于老年患者来讲效果更好。

本研究发现两组在术中出血量、手术时间、术后24 h引流量、住院时间上差异均无统计学意义，可能是由于胸膜纤维板完整剥脱术中增加叶裂游离的操作并不存在技术上难度较高的问题，属于常规性操作，因此对整个手术操作的影响较小。研究表明〔8〕，不完全左、右肺斜裂的出现概率为42%、28.5%，不完全的右肺水平裂出现概率为62%，左、右肺的缺如率为0.8%、2%。虽然传统观念认为，若慢性脓胸患者在纤维板完整剥脱术中加行肺叶裂游离，则术后发生叶间裂积液的风险较大，但本次研究并未发生此类情况，分析可能是由于叶裂大部区域为无血管区，因而加行肺叶裂游离不会明显增加手术风险〔9〕，这为慢性脓胸患者广泛开展术中叶裂游离提供了事实依据。另外本研究说明术中加行叶裂游离，能明显改善患者肺功能的恢复情况，让肺组织进行早期复张，使叶间裂肺组织进一步膨胀，增加肺体积的同时，增大肺活量。这可能是由于老年患者在脓胸形成的过程中，肺叶裂几乎都处在肺与肺组织之间的高压状态，出现慢性脓胸伴叶裂积液的情况极少，早期的积液多形成于胸膜与肺之间的胸膜腔内，而在肺组织活动受到限制的情况下，肺叶裂有极大可能会出现炎性粘连状态，特别是右肺斜裂和左肺裂〔10〕。不过右肺的水平裂大多存在发育性融合的问题，不适合在术中进行游离，这种炎性粘连阻隔了叶间裂肺组织纤维板的形成，故在整个胸膜纤维板剥脱后的肺组织中，叶裂部位肺组织的顺应性是最好的。

综上所述，与单纯的胸膜纤维板剥脱术相比，老年慢性脓胸患者在纤维板剥脱术中行肺叶裂游离，能进一步改善患者术后肺功能的恢复，预后更好。

4 参考文献

1陈向来,彭金华,江 涵，等.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸疗效观察〔J〕.山东医药,2011;51(14):90-1.

2邹 卫,潘宴青,刘政呈,等.胸膜纤维层剥脱术治疗慢性脓胸113例〔J〕.江苏医药,2011;37(21):2546-8.

3张 涛,肖建军,李庆华,等.电视胸腔镜辅助下行胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸36例〔J〕.重庆医学,2013;42(15):1752-3.

4詹 烜. 30例慢性脓胸的手术治疗分析〔J〕.中国卫生产业,2013;10(27):108-9.

5刘 平,张端香.慢性脓胸的外科治疗体会〔J〕.山西医药杂志(下半月版),2013;42(16):929-30.

6魏东山,李 浒,王国卿,等.电视胸腔镜手术治疗慢性脓胸的疗效观察〔J〕.中国基层医药,2011;18(18)：2489-90.

7程吕欢,马 镛,胡欣春,等.慢性脓胸纤维板剥脱术中行肺叶裂游离的治疗效果分析〔J〕.中国防痨杂志,2013;35(11):934-8.

8黄 韬,张 璟,梁 敏,等.胸膜纤维板剥脱治疗慢性脓胸73例手术体会〔J〕.昆明医学院学报,2011;32(1):112-4.

9李大军.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸34例临床分析〔J〕.中国实用医药,2012;17(17):114-5.

10张世豪.胸膜纤维板剥除术治疗慢性脓胸的临床分析〔J〕.中国保健营养(下旬刊),2012;22(10):3705-6.