硝酸酯与厄贝沙坦单用或联用治疗糖尿病肾病的疗效

尚 霞 李 敏 王 刚 杜 凯 张 楠 张玉玲

(长春市第二医院，吉林 长春 130061)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一,临床表现是从微量白蛋白尿到大量蛋白尿，且肾功能呈现进行性下降〔1〕，若治疗不及时，最终会发展为终末期肾病，需长期维持性血液透析治疗〔2〕。目前临床上对糖尿病肾病患者大量蛋白尿的治疗手段，主要采用严格控制血糖、血压、血脂及配合低蛋白饮食等综合治疗。近年来，部分DN患者在常规治疗基础上加用血管紧张素转化酶抑制剂和(或) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后，蛋白尿有所控制，除此以外仍缺乏有效的治疗方法。本文就我科运用硝酸酯联合厄贝沙坦治疗DN大量蛋白尿的疗效进行临床评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012 年5月至2013 年12 月在我院肾内科住院的DN患者63 例，入选对象初诊符合糖尿病肾病，其中Ⅲ期42 例，Ⅳ期21 例。排除原发性高血压、心力衰竭、泌尿系统感染及肾炎等所引起的非糖尿病性尿微量白蛋白增多患者。将患者随机分为厄贝沙坦治疗组(厄贝沙坦组)21例 ,硝酸酯治疗组(硝酸酯组)21例和联合治疗组(联合组)21例。

1.2治疗方法 三组均在糖尿病饮食管理和运动疗法的基础上，运用胰岛素或口服降糖药物降糖治疗，使空腹血糖维持在7.5 mmol/L，餐后2 h 血糖低于10.5 mmol/L，并根据具体情况予以降压(血压<140/90 mmHg)及低蛋白饮食(蛋白摄入量以1.0～ 1.2 g/d为宜)、糖尿病教育、运动锻炼等综合治疗。在此基础上厄贝沙坦组予厄贝沙坦150 mg/d 口服治疗，硝酸酯治疗组予单硝酸异山梨酯40 mg/d 口服治疗，联合组予单硝酸异山梨酯和厄贝沙坦联合应用。治疗时间为1 个月。

1.3观察项目 所有患者均于治疗前及治疗后4 w检测空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖基化血红蛋白(HbA1c)、24 h尿蛋白定量，尿素氮、血清肌酐。记录血压水平，并在治疗过程中观察患者药物相关不良反应情况。

1.4统计学方法 应用SPSS15.0软件行方差分析及t检验。

2 结 果

2.1血糖和AbA1c比较 空腹血糖，餐后2 h血糖 和HbA1c，治疗前后三组内和组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2肾功能及尿蛋白比较 三组治疗后24 h尿蛋白定量均有所下降，厄贝沙坦组较硝酸酯组有所下降，但下降不明显，与厄贝沙坦组和硝酸酯组比较，联合组下降最明显(P<0.05)。三组血肌酐、血尿素氮、血压较治疗前均有所下降，但不明显(P>0.05)，且三组治疗后差异也无统计学意义(P>0.05)。见表1和表2。

表1 各组治疗前后血糖及HbA1c、24 h尿蛋白定量比较±s,n=21)

表2 各组治疗前后尿素氮、肌酐及血压比较±s,n=21)

3 讨 论

DN确切发病机制至今尚不明确，但有研究认为DN 发病机制主要与遗传易感性、氧化应激、细胞因子、肾小球血流动力学改变等因素有关〔3〕。

肾脏血流动力学的改变是DN发生发展的重要原因，DN早期主要特征是肾小球内高压力、高滤过、高灌注，中晚期则由于各种原因导致肾血管硬化，狭窄，肾血流量减少，最终肾脏功能逐渐降低及丧失。据有关资料报道,当糖尿病患者的肾小球发生病变时,患者肾功能可发生不可阻挡的恶化,只是在患者血糖和血压控制良好的情况下,恶化速度可以减缓而已,最终难以逃脱恶化。因此，单纯控制血糖和降低HbA1c 水平，并不能完全有效阻止DN 的发生〔4〕。寻找新的有效药物对预防和控制DN 的发生发展有重要意义。

厄贝沙坦是一种强效非竞争性长时间作用的血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体(AT)拮抗药，其特异性结合ATl 受体，阻断由ATl受体介导的AngⅡ的全部活性，其扩张出球小动脉作用大于入球小动脉，通过降低糖尿病患者的血压，可降低肾小球内高压力、高滤过、高灌注状态，改善肾脏血流动力学，改善肾小球滤过膜选择通透性，减少蛋白尿〔5〕;并能抑制系膜细胞增殖和基底蛋白产生，防止肾间质纤维化〔6〕，减缓DN 的进展，有很好的肾脏保护作用〔7〕。本研究证实厄贝沙坦治疗DN有效。

硝酸酯在体外具有扩张外周血管及冠状动脉的作用，有效改善血流动力学，已广泛应用于心血管疾病治疗，国外研究证明硝酸酯能有效恢复缺血再灌注损伤后的肾小球内皮功能。本研究证实硝酸酯保护肾脏内皮细胞功能，并且有效改善血流动力学，降低DN蛋白尿，为临床应用硝酸酯延缓DN的进展提供新思路。

4 参考文献

1Sladewska A，Szymariska A，Kordalska A，etal.Identification of the epitope for anti-cystatin C antibody〔J〕.J Mol Recognit，2011；24(4)：687-99.

2夏云辉.厄贝沙坦联合阿托伐他汀治疗早期糖尿病肾病临床疗效探讨〔J〕.中外医学研究，2013；11( 3):49-50.

3丁志珍，陈卫东.糖尿病肾病发病机制研究进展〔J〕.中华全科医学，2011;9( 2):284-5.

4高 洁，戴德哉，于 锋，等.糖尿病肾病的发生发展机制及药物控制的可能途径〔J〕.药学进展，2012；36(5):193-9.

5冯 波，金立欣.糖尿病患者血管紧张素系统和激肽-前列腺素系统的关系〔J〕.中华肾脏病杂志，1995;11(1)：32-3.

6戴 玲，刘 慧.丹红注射液联合厄贝沙坦治疗早期糖尿的疗效观察〔J〕.中国基层医药，2011;18(3):291-2.

7王运红，郝玉杰，王桂英，等.肾康注射液联合厄贝沙坦治疗早期糖尿病肾病的临床观察〔J〕.中国综合临床，2010;26(5):452-5.