微创锁定钢板内固定术治疗老年肱骨近端骨折疗效及随访结果分析

张 伟，江向明，刘文国，胡 力，曾 仪，彭 磊（崇州市人民医院骨科，四川崇州 611230）

肱骨近端骨折是临床上常见的骨折类型，约占所有肱骨骨折的50%，且多发于中老年骨质疏松症患者［1］。由于老年人骨骼的血流供应不足，其肱骨近端骨折后的肱骨头坏死率普遍较高。因此，如何有效提高老年肱骨近端骨折的疗效一直是困扰临床工作者的难题［2］。目前，可用于老年肱骨近端骨折的治疗方法包括手术治疗与非手术治疗两种。其中，非手术治疗适用于无移位或轻度移位的肱骨骨折患者，而绝大多数患者需采取手术治疗［3］。传统的手术方式，如闭合复位经皮穿针内固定术，具有创伤小、并发症少、固定可靠、术后恢复好等优点，是在临床中的应用较为广泛［4］。为进一步探索老年肱骨近端骨折手术治疗的有效方法，本研究以崇州市人民医院骨科诊治的56例肱骨近端骨折患者为研究对象，对比了微创锁定钢板内固定和传统闭合复位经皮穿针内固定法的疗效，旨在为临床手术方式的选择提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月至2009年10月崇州市人民医院骨科诊治的老年肱骨近端骨折患者56例为研究对象，男30例、女26例，年龄60～78岁，平均年龄（60.6±8.7）岁。所有患者均为闭合性新鲜骨折，左侧27例，右侧29例。骨伤原因包括交通伤28例、硬物砸伤16例、摔伤10例、低跌落伤2。患者从骨折到手术的间隔时间为2h至5d，平均（2.9±0.8）d。依据Neer分型标准，分为Ⅱ型36例、Ⅲ型14例、Ⅳ型6例。将患者随机分为两组，微创组患者行微创锁定钢板内固定术，闭合组患者行闭合复位经皮穿针内固定术，每组患者各28例。两组患者年龄分布、性别构成、致伤原因分布和骨折分类等一般临床资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术治疗方法 （1）微创锁定钢板内固定术：患者取仰卧位，臂丛麻醉或全身麻醉下行肩峰外横形小切口，钝性纵行分离三角肌纤维，在肩外展位牵引下，通过撬拨和推压使骨折块初步复位。C型臂X线透射检查复位位置，以保证复位效果。复位满意后选用适当长度的肱骨近端锁定钢板经三角肌将近端置于大结节上。使用钻头导向器做引导，测定深度后选择合适的锁定螺钉拧入并锁定，并应用同样的方法固定钢板远端。X线机透射检查复位和内固定情况，确定复位及内固定量好后，冲洗止血，逐层关闭切口。（2）闭合复位经皮穿针内固定术：患者取仰卧位，透视下行闭合复位，复位满意后，在X线透视下利用2枚螺纹针经皮逆行内固定，第3枚螺纹针则由外上经大结节顺行向内下方穿入；穿针固定完成后，将针尾折弯并剪断多余的针体；冲洗止血后逐层关闭切口。

1.2.2 术后康复 两组患者均术后即开始功能性锻炼，包括增加肩关节活动范围和加强全臂肌力的训练，如前屈上举、后伸、内收、外展、内旋、外旋和环转动作，同时进行肌力、耐力训练，每日2次，10d为1个疗程。

1.2.3 术后疗效评估 （1）视觉模拟评分（VAS评分）：按10 cm VAS评分标准进行疼痛评分，由患者选择1个最能代表其疼痛程度的数字，数字范围从0至10分别代表“无疼痛”至“极度疼痛”。（2）肩、肘关节功能评估：根据Neer肩关节功能评分标准进行疗效评价，评价内容包括：疼痛（满分35分）、功能（满分30分）、活动范围（满分25分）、解剖位置（满分10分）。同时以Mayo肘关节功能评分标准进行疗效评价，包括：疼痛（满分45分）、屈伸功能（满分20分）、关节稳定性（满分10分）、日常生活功能（满分25分）。总评分大于或等于90分判为优；80～89分判为良；70～79分判为一般；小于70分判为差。优良率＝（判为优的患者例数＋判为良的患者例数）／患者总例数×100%。

1.2.4 临床观察指标 比较两组患者术中出血量、手术时间、负重锻炼时间、住院时间。摄肩关节X线片，判断骨折愈合以及是否存在感染、钢板破损、钢钉断裂等其他并发症。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理与分析。计量资料以表示，组间比较采用Student－t检验；计数资料以百分率或例数表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者VAS评分比较 如表2所示，术前两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后VAS评分均较术前VAS评分明显下降（P＜0.05），且术后第1、7天微创组VAS评分结果均小于闭合组，比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 手术前后两组患者VAS评分比较（分，）

表2 手术前后两组患者VAS评分比较（分，）

注：与术前VAS评分比较，＊P＜0.05；－表示无数据。

组别 n 术前 术后第1天 术后第7天闭合组 28 6.84±0.73 4.33±0.64＊ 1.95±0.40＊微创组 28 6.79±0.68 3.21±0.51＊ 1.00±0.45＊t－ 1.078 5.008 2.642 P－ ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者临床观察指标比较 如表3所示，微创组患者术中平均出血量、平均手术时间、平均可负重时间和住院时间均明显少于闭合组，且微创组继发感染发生率和固定失败发生率亦低于闭合组，比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。经复查X线片，两组患者的骨折均在术后2～7个月愈合，微创组骨性愈合时间明显短于闭合组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者Neer评分比较 如表4所示，术后微创组的优良率为85.71%，高于闭合组的71.42%，比较差异具有统计学意义（χ2＝4.781，P＜0.05）。

表3 两组患者临床观察指标比较

2.4 两组患者Mayo评分比较 如表5所示，术后微创组的 优良率为96.42%，高于闭合组的75.00%，比较差异具有统计学意义（χ2＝7.065，P＜0.05）。

表4 两组患者Neer评分比较

表5 两组患者Mayo评分比较

3 讨 论

肱骨近端骨折是肱骨颈至肱骨头关节面之间的骨折，是临床上常见的骨折类型，约占全身骨折的8%～10%［5］。老年肱骨近端骨折的治疗方法因受诸多因素的影响，多年来一直是临床研究中的热点问题。针对手术治疗方法，目前达成的有效共识包括：（1）尽可能地减少软组织的剥离；（2）维持肱骨头正常血流循环；（3）防止肱骨头缺血性坏死，提高骨性愈合［6－7］。因此，在选择老年肱骨近端骨折的手术治疗方法时，首先须考虑的便是选择创伤小的复位方法，以促使骨折满意复位、牢固固定，进而保护骨和软组织，降低并发症的发病风险［8］。由于老年骨折患者受身体素质等多方面生理功能下降的影响，常出现骨折愈合时间延长，甚至出现畸形愈合的情况，加之有可能合并心肺功能不全，因此，老年患者不易耐受闭合复位穿针内固定术，并且早期的功能锻炼极为重要。与闭合复位穿针内固定术相比，微创锁定钢板内固定术具有极大的优势：（1）微创锁定钢板体积小，便于在肌肉层深面插入且对软组织创伤小；（2）通过采用带锁螺钉与钢板的固定，使整个骨折部位得到加压和稳定，减少了对钢板的精确塑形操作，维护了钢板下骨和骨膜的正常血液供应，有利于骨性愈合；（3）螺钉与锁定钢板之间具有成角稳定性的生物力学特点，通过锁定形成有效的锚合力和抗拔出力，不仅对于术后早期的功能锻炼十分有益，也有利于骨折部位的固定以及关节囊和肩袖损伤的修复［9－10］。

本研究通过比较闭合复位经皮穿针内固定术与微创锁定钢板内固定术的临床手术疗效和患者预后情况，结果证实，与闭合复位经皮穿针内固定术相比，微创锁定钢板内固定术治疗老年肱骨近端骨折具有术中出血量少、手术时间短、并发症发生率低以及术后早期功能恢复快等诸多优点。值得注意的是，在以Neer评分标准和Mayo评分标准评估患者术后肩、肘关节功能优良率和骨性愈合时间等方面，微创锁定钢板内固定术亦优于传统的解剖钢板内固定术。

综合手术实践，笔者认为提高老年肱骨近端骨折手术治疗疗效的关键在于：（1）术前应充分评估骨伤病情，完善相关辅助检查；（2）术中在钢板锁定之前就应对骨折进行有效复位，一旦螺钉与钢板锁定，便难以再调整骨折的对线与对位；（3）充分利用锁定钢板缝合孔的作用，加强对粉碎性骨折块、破裂关节囊及移位大结节的缝合；（4）将钢板固定于合理的位置，不可距近端过近，以防止术后肩峰撞击，同时应选择长度适中的锁钉，防止锁钉进入关节内，影响早期锻炼和功能恢复；（5）术后应指导患者强化早期合理功能锻炼，以促进骨性良好愈合和功能恢复。

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