神经外科下呼吸道感染病原菌分布特征及耐药性分析

韩 娟，丁进亚，徐 娟，徐鸣皋，孙 洁，刘维新（广州军区武汉总医院检验科，武汉 430070）

细菌耐药性是目前临床感染性疾病治疗的一大难题。神经外科多数患者由于抵抗力较低、接受侵入性操作较多等较易继发感染，最常见的部位是下呼吸道。尤其是多种病原菌合并感染及耐药细菌的不断增多，给神经外科患者的治疗带来了较大的困难。因此，掌握神经外科下呼吸道病原菌合并感染的特点及耐药性，对控制感染、合理用药具有重要的指导意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本科室2012年4月至2013年3月收治的发生下呼吸道感染的患者2 075例。均符合卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准》中下呼吸道感染诊断标准［1］。

1.2 方法 采用封闭式一次性吸氧管负压吸引收集每例患者2～5mL痰液标本，立即送检，同一患者3d内分离的相同菌株不重复统计。所有菌株的分离接种和培养严格按照《全国临床检验操作规程（第3版）》的要求进行［2］。采用 VITEK 2 compact细菌鉴定仪及配套鉴定卡将细菌鉴定到种。药敏试验联合采用手工纸片扩散法（K－B法）、VITEK 2compact细菌鉴定仪配套药敏卡（最低抑菌浓度法）。药敏纸片由北京天坛药物生物技术开发公司提供。结果判读严格执行美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2012年颁布的抗菌药物敏感性试验结果判断标准。

1.3 统计学处理 采用世界卫生组织细菌耐药性检测网WHONET5.4软件及科华公司实验室信息系统对数据进行分析处理。

2 结 果

2.1 病原菌合并感染的分布情况 2 075例患者中，228例患者经病原菌鉴定确诊为合并感染。其中，革兰阳性球菌（G＋c）与G＋c合并感染2例（0.9%），G＋c与革兰阴性杆菌（G－b）合并感染87例（38.2%），G－b 与 G－b合并感染133 例（58.3%），1种细菌合并真菌感染6例（2.6%）。检出量较多的细菌有铜绿假单胞菌（95株）、肺炎克雷伯菌（94株）、金黄色葡萄球菌（84株）、鲍曼不动杆菌（80株）和大肠埃希菌（53株）。具体见表1～2。

表1 G＋c／G＋c或G＋c／G－b合并感染病原菌分布及构成比（n＝228）

续表1 G＋c／G＋c或G＋c／G－b合并感染病原菌分布及构成比（n＝228）

表2 G－b／G－b合并感染病原菌分布及构成比（n＝228）

2.2 病原菌药敏试验结果 （1）G＋c以金黄色葡萄球菌为主，包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）44株（19.3%），且MRSA耐药性强于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），除万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、替加环素、复方磺胺甲噁唑、呋喃妥因外，对其余抗菌药物的耐药率均较高。见表3。（2）G－b以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌为主，部分病原菌分离株对抗菌药物呈多重耐药。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率最高，均为100.0%。大肠埃希菌产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）菌株检出率为81.2%，对庆大霉素、喹诺酮类和头孢菌素类抗菌药物耐药率较高。肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株检出率为17.2%，对部分头孢菌素类抗菌药物耐药率较高。铜绿假单胞菌对替卡西林／克拉维酸的耐药率最高，为61.0%，对阿米卡星、头孢哌酮／舒巴坦比较敏感。鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率均较高，多为多重耐药菌株。见表4。

表3 MRSA、MSSA耐药率分析［%（n）］

表4 主要G－b耐药率分析［%（n）］

续表4 主要G－b耐药率分析［%（n）］

3 讨 论

本组研究发现，神经外科下呼吸道合并感染病原菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌为主，G－b所占比例较大可能与神经外科重症患者多，依赖呼吸机导致呼吸屏障功能减弱，使细菌易于在呼吸道黏膜定植，以及正常的吞咽和咳嗽反射减弱或消失，易将口咽分泌物吸入下呼吸道等因素有关［3］。

本组资料中，铜绿假单胞菌在下呼吸道合并感染病原菌中的所占比例最大，除阿米卡星、头孢哌酮／舒巴坦外，对其他常用抗菌药物，包括碳青霉烯类的耐药率都达到了20.0%以上。铜绿假单胞菌分布广泛且对部分抗菌药物天然耐药，导致临床可以选择的抗感染治疗药物有限，加之多重耐药铜绿假单胞菌（MDR－PA）的出现，使其耐药率逐年上升。MDR－PA耐药性较强可能与外膜蛋白缺失或突变、抗菌药物主动外排、产β－内酰胺酶及氨基糖苷修饰酶、青霉素结合蛋白和DNA拓扑异构酶改变、生物被膜的形成等因素有关［4－5］。周乐翔等［6］报道，氨基糖苷类抗菌药物和四代头孢菌素在体外药敏试验中有高度协同作用，提示联合用药有较好的疗效。

本研究中，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌分别检出94株和53株，共计147株（64.4%），提示本院神经外科下呼吸道合并感染患者中肠杆菌科细菌流行情况较为严重。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率最高，均为100.0%，且大肠埃希菌对其他抗菌药物的耐药率均高于肺炎克雷伯菌。这可能与大肠埃希菌产ESBLs菌株分离率较高，或因产AmpC酶等因素有关［7］。近年来，喹诺酮类药物广泛应用于临床，导致病原菌对此类药物的耐药率逐年升高，仅对亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦耐药率较低。

鲍曼不动杆菌是本组研究资料中对各种抗菌药物耐药率最高的病原菌，除替加环素、米诺环素、左氧氟沙星、亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦外，对其他抗菌药物的耐药率均达到了80.0%以上。鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界中，加之神经外科患者通常病情较重，免疫力较低，更易感染。舒巴坦是一种β－内酰胺酶抑制剂，对不动杆菌有直接抗菌活性，可用于治疗多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR－AB）的感染［8］。然而，本组资料显示鲍曼不动杆菌对头孢哌酮／舒巴坦的耐药率已达到了66.2%，考虑可能与此药在本院广泛使用有一定的关系，因此不建议单独使用，可以与米诺环素联合用药。然而，有文献报道联合用药的治疗方案对重症患者虽有一定的临床疗效，但细菌清除率较低［9］。本组研究资料显示，MDR－AB对替加环素最为敏感，仅发现1例耐药，说明替加环素可用于联合用药治疗失败的重症患者。此外，本组研究资料发现，大多数对米诺环素耐药的MDR－AB菌株对替加环素都敏感，但同时具有较高的最小抑菌浓度，多为1.0μg／mL以上，因此应慎重使用，以防止出现新的耐药菌株。

本研究共检出MRSA 44株、MSSA 40株，药敏试验结果显示，MSSA仅对青霉素G耐药率较高，而MRSA除对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、替加环素、复方磺胺甲噁唑、呋喃妥因相对较为敏感外，对其他抗菌药物的耐药率均达到85.0%以上。本组试验中未发现万古霉素耐药菌株，可将其作为治疗MRSA感染的首选用药。但值得注意的是，万古霉素对MRSA的最小抑菌浓度近年来上升较为明显，其折点已由2005年的0.5μg／mL上升至2010年的1.0μg／mL，导致需要更高剂量的用药才能达到治疗效果。有文献报道，万古霉素组织穿透性较差，在肺组织中的浓度低于其外周血浓度，而利奈唑胺因其分子量较小，脂溶性较好，可迅速到达肺组织中并维持较高的浓度，可以用于万古霉素治疗失败的肺部感染患者［10］。本组资料中还发现耐药率较高的MRSA和MDR－AB对替加环素均有较高的敏感性，可考虑用于抗菌药物联合用药治疗无效、病情较重、免疫力较低的重症呼吸道合并感染患者（不包括合并铜绿假单胞菌感染的患者），但不建议作为首选用药。

此次调查显示，本院神经外科下呼吸道合并感染发病率呈上升趋势，且所分离的病原菌耐药率较高。有调查报告显示部分临床科室，特别是重症监护室，多病原菌合并感染的发病率可达50%～80%［11－12］。本组资料则显示神经外科病区也存在较高的下呼吸道合并感染发病率，因此深入分析神经外科下呼吸道合并感染发病率上升的原因十分重要。

综上所述，由于不同地区、医院有不同的病原菌分布特征，且病原菌对抗菌药物的耐药率也存在差异，因此，有必要加强医院病原菌感染流行趋势及耐药趋势监测，为呼吸道合并感染治疗中的合理用药提供参考依据。

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