5 700份不合格标本原因分析和处理对策探讨

马跃飞，林寿榕，欧启水，陈 勇，陈 霞，唐敏洁，王炳龙（福建医科大学附属第一医院检验科，福州 350005）

检验科提供及时、准确、可靠的检验结果报告，依赖于医生、护士、检验人员等不同医疗角色的通力合作，从而实现良好的分析前、分析中和分析后的质量控制。研究表明，46.0%～68.2%的检验误差由分析前因素所致［1］。正确、规范地采集合格标本则是分析前质量保证的重要环节。随着临床送检标本的日趋增多，不合格标本的数量也不断增加。为此，笔者所在科室制定了严格的不合格标本识别和退回制度，积极与临床沟通，查找不合格原因，及时将信息反馈至临床和护理部门，通过专业培训、病例讨论和行政监督等多种措施，有效地降低了标本不合格率。现对2011年10月至2012年7月本科室收到并退回的5 700份不合格标本相关资料和数据分析报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本科室2011年10月至2012年7月收到的各类临床标本1 215 421份。

1.2 方法 所有标本由门诊及病房护士或由患者自行采集（大、小便等），标本采集后由后勤中心运送工人运送至检验科，检验科对所有标本执行电子签收和不合格标本识别。完全或部分影响检验结果准确性、干扰检验流程的标本判为不合格标本，对不合格标本做退回处理。根据工作现状，本科室制定的不合格标本判断标准如下。（1）申请错误：检验项目选择错误和重复开单等；（2）采集错误：试管、容器使用错误，采集顺序错误，采集时机不当，标本量不合要求及非无菌操作等；（3）条码信息错误：条码信息与标本类型不符、打印不清晰等；（4）标本原因：溶血、脂血、黄疸、黏稠、浑浊等；（5）运送错误：空管送检、送检时间和地点不当、超时送检等；（6）检验过失：仪器故障、标本前处理错误等；（7）其他因素。为便于与临床沟通，将不合格原因分成2类：Ⅰ类原因为患者、护士、医生等人为因素导致标本采集不合格或因标本自身因素导致标本不合格，通过教育、培训等措施可减少或尽量避免Ⅰ类原因所致标本不合格；Ⅱ类原因为仪器、设备操作不当，或采样正确但申请信息不完整、错误或不符合送检要求所导致的标本不合格，通过监督、教育和核对可完全避免Ⅱ类原因所致标本不合格。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计数资料以百分率表示，组间比较采用Personχ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不合格标本原因分布 合计1 215 421份标本中，不合格标本5 700份，不合格率0.47%。5 700份不合标标本中，56.16%为凝固、溶血、脂血等类型的不合格标本，17.16%为标本采集错误所致，0.45%为检验过失所致；由Ⅱ类原因导致的不合格标本所占比例超过20.65%；不合格原因所占比例位居前三位者依次为溶血、凝固、标本量不合要求。5 700份不合格标本原因分布见表1。

表1 5 700份不合格标本原因分布

2.2 各科室不合格标本送检率 各科室不合格标本送检率比较差异有统计学意义（χ2＝2 662.575，P＜0.05）。不合格标本送检率由高到低前三位依次为儿科系统（1.35%）、重症监护病房（1.15%）和急诊科（0.96%），门诊不合格标本送检率最低（0.11%）。外科系统不合格标本送检率高于内科系统（χ2＝13.427，P＜0.05）。内、外科系统病房中，不合格标本送检率由高到低前三位依次为呼吸内科（0.99%）、耳鼻喉科（0.97%）、心外科（0.89%）。各科室不合格标本送检率见表2。

表2 各科室不合格标本送检率

2.3 急诊与非急诊标本不合格率比较 急诊标本送检总量为324 518份，2 452份为不合格标本，占0.76%；非急诊标本送检总量为890 903份，3 248份不合格标本，占0.36%；急诊标本不合格率高于非急诊标本（χ2＝778.298，P＜0.05）。1 967份溶血标本中，急诊标本1 235份，占62.8%，非急诊标本732份，占37.2%。

2.4 不同抗凝试管凝块发生率比较 1 074份不合格标本为血液凝固标本。以乙二胺四乙酸二钾（EDTA－K2）试管（13 mm×75mm）为参照，统计学分析显示不同试管因血液凝固所致标本不合格率的差异有统计学意义（χ2＝80.468，P＜0.05）；枸橼酸钠（1∶9）抗凝管标本凝固所致不合格率最高，枸橼酸钠（1∶4）抗凝管标本凝固所致不合格率最低。不同试管标本凝固所致标本不合格率见表3。

表3 不同抗凝管标本凝固所致标本不合格率

3 讨 论

检验科只有对合格的标本进行检测，才能为临床提供有价值的信息。获取合格的标本需要医生、护士、患者等在各个环节协调配合完成，任何环节的失误或各环节间交接的纰漏，均会导致标本不合格。

3.1 原因分析与主要问题 本院不合格标本的主要原因为溶血（34.51%）、凝固（18.84%）、标本量不合要求（11.39%）等，主要与标本采集环节的失误有关（17.16%）。标本不合格率较高的科室为儿科、急诊科和重症监护病房，且急诊标本中更易出现不合格标本。溶血标本中，62.8%为急诊标本。不同抗凝试管中，枸橼酸钠（1∶9）抗凝管发生标本凝固的比率最高。可以避免的Ⅱ类原因不合格标本占至少20.65%，与操作错误、采样之外的流程处理不当有关，可不用重新采集标本。

3.2 对策 《医学实验室质量和能力认可准则（ISO15189：2007）》规定：医学实验室需向临床提供指导标本采集的手册，并积极与临床沟通，保证分析前质量［2］。针对上述不合格标本现状，笔者所在检验科采取了一系列针对性措施，以期降低标本不合格率。

3.2.1 加强与临床沟通 检验科应积极主动地采取多种途径，让临床医生、护士和后勤护工了解分析前质量控制要点。目前，本科室已建立完善的不合格标本识别和退回流程，通过电话报告、网络信息提醒等方式第一时间报告给临床；成立临床咨询小组，从2010年9月起由专人负责整理和分析不合格标本相关数据，每月月初以《标本质量简报》的形式反馈各临床科室不合格标本相关数据分析结果和针对性的改进措施，并定期在护士长会议上通报标本质量情况、数据分析对比结果和改进措施检测成效。

3.2.2 根据相关行业标准，针对标本采集要求和本院工作实际情况编写并向临床各科室发布《标本采集手册》。手册的内容不仅包括采集各种标本的注意要点，还着重介绍了检验科的工作流程、标本送检和储存要求、检验科项目设置等。表1反映的不合格标本原因分布显示，多数不合格标本与由于临床不了解检验流程、标本送检要求、检验项目设置等所致，如急诊申请错误、标本送检时间错误等。因此，检验科及时、主动向临床宣讲上述内容十分必要。

3.2.3 加强对临床护士，尤其是轮转护士和新近护士的培训工作。培训内容包括标本采集要点和信息系统使用方法。调查表明，缺乏标本采集知识的系统培训，将影响低年资护士对标本采集标准的认知程度［3］。尤其是真空采血管对采血量、采集顺序、混匀次数有特殊要求，临床护士更应十分清楚。表1显示，本院不合格标本中，17.16%由采集错误所致。标本溶血、凝固也与采集方法不当有关，如以拍打的方式混匀标本或颠倒混匀次数不够等。本次调查显示，用于出凝血项目检测的枸橼酸钠（1∶9）抗凝管标本出现标本凝固的概率最高，可能与需采集多管标本时，第1管采集的标本为枸橼酸钠（1∶9）抗凝管标本有关：第1管采集有可能导致采血过程中混入空气，而二氧化碳溶解于血液后，可导致抗凝剂pH值的改变，影响抗凝效果；另一方面，护士在采集多管标本时，易忽略对第1管标本的充分混匀。与此同时，使用超过保质期的试管和标本采集量不当，也可降低抗凝效果。本院溶血标本中，急诊标本占62.8%，调查发现可能与急诊生化检测所用的试管来自不同厂家有关。本院已实现了医院信息系统（HIS）和实验室信息系统（LIS）的无缝对接，并使用了标本条形码标签系统，但如果护士不熟悉信息系统相关功能，极易产生条码信息错误的不合格标本［4］。因此，应重视对护士进行信息系统的使用培训，实现熟练掌握和应用。

3.2.4 严密监管可控因素，消除和杜绝由Ⅱ类原因导致的不合格标本。对于完全可以避免的不合格因素，检验科仔细跟踪、分析原因，并与护理部门、后勤部门共同监管，通过加强培训、监督等方式，逐渐消除可以控制的影响因素。

3.2.5 检验科主动联系标本不合格率超过1%的科室，如儿科、急诊科和重症监护病房，采取现场采集指导与理论培训相结合的方式，与护理部门共同探索减少不合格标本的措施［5］。

综上所述，为了保证临床标本质量，检验科应积极与临床沟通，发挥主观能动性，重视并制定有助于保证分析前质量控制的操作流程和标准，实现对标本分析前质量控制的无缝隙管理［6］。

［1］Plebani M，Carraro P.Mistakes in a state laboratory：types and frequency［J］.Clin Chem，1997，43（12）：1348－1351.

［2］中国合格评定国家认可委员会.ISO15189：2007医学实验室质量和能力认可准则［S］.北京：中国合格评定国家认可委员会，2008.

［3］徐支南，魏大琼.临床护理人员对标本采集相关知识认知情况的调查［J］.解放军护理杂志，2012，13（1）：30－32.

［4］续薇，赵旭，单洪丽，等.3051份不合格标本的原因分析及解决对策［J］.中华检验医学杂志，2009，32（7）：587－589.

［5］申子瑜，杨振华，王治国，等.医院管理学－临床实验室管理分册［M］.北京：人民卫生出版社，2003：58－73.

［6］顾则娟，王荣，谢晓峰，等.血标本分析前质控流程的无缝隙管理［J］.护理学报，2009，16（1）：21－22.