急诊闭合复位 PFNA治疗青壮年股骨粗隆下骨折 16例

梁伟 严力生 钱海平 宫峰 鲍宏玮 黄力

粗隆下骨折是指发生在小粗隆以远5cm股骨区域内的骨折，占髋部骨折的10%～15%。由于髋部外展肌群、髂腰肌及内收肌群的影响，常导致骨折近段外展外旋、屈曲，骨折远段向内上重叠移位。采用非手术方法治疗不仅卧床时间长，且持续牵引难以复位，现多主张手术治疗以达到早期活动减少并发症的目的。这种骨折常常发生于骨质疏松的老年患者，近年来由于交通事故等高能量创伤的增加，青壮年患者的发生率呈逐年上升趋势。我科自2008年来对16例青壮年粗隆下骨折患者，均采取急诊闭合复位、PFNA(上海浦卫医疗器械有限公司)内固定术，取得良好疗效现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月～2012年6月，共收治青壮年粗隆下骨折患者16例，男11例，女5例；年龄32～45岁，平均36.2岁。致伤原因：车祸伤11例，滑倒摔伤2例，坠落伤2例，斗殴1例。按Seinsheimer分型：ⅡB型2例，ⅡC型1例，ⅢA型6例，ⅢB型1例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，均为闭合性骨折。本组病例未出现血管、神经损伤等并发症，无严重的颅脑、胸部及脊柱外伤等严重的多发伤，有多名患者伴有头面部擦伤、手指骨折、及踝关节扭伤，均在急诊室予以清创、手指托或石膏外固定。术前常规检查排除手术禁忌症后备血400～800ml，入院后8小时内完成切开复位内固定。所有患者术前均行X线片、CT扫描及三维重建，了解骨折块分布及远近端移位方向。本组患者ASA评分均为Ⅰ级或Ⅱ级。

1.2 手术方法

采用全麻或连续硬膜外麻醉，麻醉生效后，患者仰卧于骨科牵引床，伤肢外展，内收、牵引。术前手法复位后C型臂X线机见骨折复位佳。常规消毒术区皮肤、铺无菌巾单。于股骨大粗隆上方作4～7cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织、钝性分离臀中肌，能触及股骨大粗隆顶点及内侧梨状窝。于该处稍偏前为进针点，使用尖椎开口，插入导针，通过骨折线后透视见位于股骨髓内，近端扩孔，根据术前测量结果选合适长度及直径的PFNA主钉沿导针进入，至尾端平齐大粗隆顶点后。在瞄准器引导下于大粗隆下方2～3cm向股骨头方向钻入导针1枚，透视下调整导针正位片位于股骨颈中下1/3贴于股骨距上，侧位位于股骨颈中央。依次测深、扩孔后打入1枚螺旋刀片，松开牵引，锁紧螺旋刀片。在瞄准器引导下远端打入2枚交锁钉后，安装主钉尾帽。再次C型臂 X线机检查骨折复位情况，确认螺旋刀片、主钉及交锁钉位置良好。冲洗切口，逐层缝合创面。(典型病例见图1)。

图1 男，39岁，车祸伤，术前X线正侧位片 A、B示左股骨粗隆下粉碎性骨折，内侧有一长斜形骨片。术后3天X线正侧位片C、D示骨折复位满意，股骨骨折近端内侧长斜形骨片基本复位，骨折远端内侧仍有一小三角形骨片未完全复位，内固定稳定可靠。术后2.5月X线正侧位片E、F示连续骨痂通过骨折区域，原来未完全复位的小三角形骨片亦融入骨痂中

1.3 术后处理

常规术前1小时及术后24小时预防性使用抗生素，术后无需任何外固定。麻醉苏醒后即嘱患者进行主动下肢肌肉收缩舒张运动。术后第2天嘱患者在床上行股四头肌等长运动，术后3天行CPM屈髋屈膝功能锻炼，1周左右逐渐扶拐下地，但不负重。根据复查 X片骨折愈合情况，患者于术后6～8周左右开始伤肢负重。

2 结果

本组手术切口长约4～7cm，平均6cm；手术时间60～90分钟，平均65.5分钟；出血量200～420ml，平均260ml。均获得随访，随访时间为6～28个月，平均13个月，患者伤口均一期愈合。术后半年内每1个月复查1次 X线片，半年后每3～6个月复查1次X线片。以局部无疼痛及叩痛作为骨折愈合的临床指标，以跨越骨折断端的骨痂达到骨折端50%作为骨折愈合的影像学指标，同时满足临床和影像学指标作为骨折愈合时间[1]。本组患者分别于9～24周骨性愈合，平均为12周。术后X线片显示骨折部位均达到或近乎解剖复位，无一例患者出现术后伤口感染、内固定松动断裂、复位丢失、骨不连及骨延迟愈合。末次随访采用Parker-Palmer[2]评分标准评估患者术后活动能力 (表1)，本组患者评分平均为 (7.72±1.40)分，术后活动功能恢复良好。

表1 Parker-Palmer评分

3 讨论

股骨粗隆下附着髋部外展肌群、髂腰肌及内收肌群，容易造成成角、短缩和旋转畸形。股骨粗隆下骨折属于股骨近端骨折的一种，但较之股骨粗隆间骨折治疗更加困难，骨牵引等保守治疗难以复位，即使复位后也很难维持。同时保守治疗存在较多并发症，如肺部感染、泌尿道感染、深静脉栓塞、褥疮等[3]。它好发于骨质疏松的老年患者，但随着交通事故等高能量创伤机会的增加，青壮年患者的发生率呈逐年上升趋势。如何能使青壮年患者早期安全的手术，骨折解剖复位并有效固定，尽早进行功能康复锻炼，缩短病程、降低医疗成本让骨科医生面临着新的挑战。

Seinsheiner[4]根据骨折块的数量、骨折线的位置与形态将股骨转子下骨折分为5型，强调后内侧骨皮质的支撑与骨折稳定性和并发症的关系。ⅡA、ⅡB和ⅢB掣骨折内侧皮质完整，复位后相对稳定，失败率低。而IIC、ⅢA、IV、V型属于不稳定性骨折。股骨粗隆下内侧骨皮质传导压应力，外侧传导张应力，大部分骨折患者有明显的骨高应力集中，造成骨折复位后的稳定性差[5]。青壮年患者由于下肢肌肉相对粗壮，对内固定的机械性要求高，同时本组患者包含有不稳定性骨折类型，因此如何选择合适内固定物成为整个治疗方案的关键。

针对股骨粗隆下骨折，近年来主要有两种内固定方式：一种是髓外固定的钉板系统，如股骨近端锁定钢板(locking proximalfemoralplate,LPFP)、动力髁螺钉 (DCS)、动力髋螺钉 (DHS)，为偏心性固定；另一种是髓内固定的髓内钉系统，如PFNA、PFN、Russell-Taylor重建钉、Gamma钉，为中心性固定。钉板系统由于需要切开复位，剥离范围大，影响骨折区域血供，加之钉板结合部应力集中，容易导致内固定断裂、骨不连等并发症。髓内固定通过髓腔中央承受应力，力臂短，弯矩小，同时创伤相对小，降低股骨粗隆下骨折的内固定失败率[6]。Gamma钉是各种髓内钉的典型代表，但易导致股骨干骨折、远端锁定并发症、骨质塌陷、螺钉切出股骨颈等。PFN引入6.5mm的股骨颈抗螺旋螺钉，主钉远端开槽减少应力，同样存在股骨颈螺钉切出股骨颈、锁定外移同时抗旋转螺钉内移导致"Z"效应。

2004年AO/ASIF在PFN的基础上设计出PFNA，提高了抗旋转性和角度稳定性。PFNA特制的单片抗旋转刀片，置入简便快捷，抗旋转和抗切出能力明显增强，成角稳定性高。主钉为一枚锁定旋转刀片，不需预先钻孔破坏股骨头颈部血运，无松质骨丢失，可直接击入，同时具有自锁功能，自身不会发生旋转，因此不会出现退钉。克服了PFN存在近端头颈部螺钉对骨的切割、远端锁钉打入困难及应力集中、主钉远端皮质肥大、髂胫束激惹导致大腿前方疼痛等等缺点[7]。适合各种类型的股骨近端骨折，其中加长型PFNA最长可达到股骨髁上，非常适合粗隆下接近股骨中段的骨折，是普通PFNA与股骨髓内钉的完美结合。

本组患者选择PFNA的主要原因：(1)与需要切开复位内固定术式相比，一般情况下PFNA可选择闭合复位，无需切开暴露、广泛剥离，术中出血量明显减少。(2)PFNA作为髓内固定器械，无需重建内侧皮质的连续性，缩短了力臂，更符合生物力学，被认为是股骨近端骨折的首选[7]。为确保闭合复位成功，本组患者术前均行X线片、CT扫描及三维重建，了解骨折块分布及远近端移位方向，以利于麻醉后利用牵引床进行手法复位股骨粗隆下骨折，保证导针顺利到达远端股骨髓腔内。尽管骨折远近端术前复位良好，在术中由于插入主钉往往导致骨折再次移位，需再次手法复位，利用C型臂X线机透视确认正侧位髓腔大部分相同。我们的体会是：在插入 PFNA主钉后，骨折远近端能够解剖复位，股骨内侧的长斜型骨片基本复位。如果骨折区域骨碎片较多，并不要求良好复位，只要保证插入主钉后远近端骨髓腔相通，骨质能够接触。需要特别注意的是：(1)术前认真测量股骨大粗隆顶点到骨折间隙的距离和股骨干狭窄部的髓腔直径，选择合适长度及直径的PFNA，以利于缩短手术时间，减少出血量；对于加长型PFNA(大于26cm)，近端开口不在股骨粗隆尖部，而在梨状窝，以利于主钉插入。(2)近端扩髓一般要求扩至17mm，旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击，切忌暴力，避免医源性骨折。

急诊手术选择青壮年患者的原因是老年患者往往伴有慢性病，术前准备工作需更加充分。骨折早期 (伤后6～8h以内)肿胀主要是由于骨折畸形和局部血肿形成导致，而不是水肿。在组织水肿形成之前手术，操作容易，骨折复位后及时减轻患者疼痛，易于护理，同时也避免了骨折断端对周围组织的再损伤。本组患者均在麻醉苏醒后即开始主动股四头肌收缩舒张运动，对促进伤口及骨折愈合起了积极作用。

由此可见，青壮年股骨粗隆下骨折的治疗关键在于术前认真评估手术风险，而急诊闭合复位PFNA内固定是一种良好的治疗手段，不但可缩短病程，降低医疗成本，而且有利于骨折早期复位及早期功能锻炼，从而提高治疗效果。

[1]Ma CH,Tu YK,et al.Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures J.Injury,2010,41(8):827-833.

[2]Parker MJ,Palmer CR.A new mobility score for prdicting mortality after hip fractureJ.J Bone Joint Surg Br,1993,75(5):797-798.

[3]Koval K J.Inuameduallary nailing of proxireal femur fracture J.Am J Orthop,2007,36(4 suppl):3.

[4]Loizou CL,McNamara I,Ahmed K,et al.Classification of subtrochanteric femoral fractures J.J Injury,2010,41(9):739-745.

[5]章鲁，龚著琳，等.生物医学数据挖掘M.上海：上海科学技术出版社，2008：46-47.

[6]Franco L,Renzi-Brivio L,Aulisa R,et al.The treatment of stable and unstable proximal femoral fractures with a new trochanteric nail:results of a multicentre study with veronail.Strategies Trauma Limb Reconstr,2008,391:15-22.

[7]Strauss E,Frand J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:A biomechanical evaluation J.Eur J Trauma,2001,27(6):333.