医生－社区－患者个性化联动机制在防控2型糖尿病中的作用研究

黄登红（重庆市高新区人民医院 400050）

最新流行病学调查显示，中国的年龄标准化糖尿病患病率高达9．7%，居世界第一［1］。糖尿病防治已日益成为一个重要的公共卫生问题。随着医学模式由生物医学向生物－心理－社会医学的转变，糖尿病的防控策略也由传统的单纯进行病因、对症治疗转变成了以“患者”为中心的多层次、立体化、强调个性化和联动的策略。这种防控策略旨在传统医疗的基础上，进一步调动患者的积极性、提高自我管理能力以及增强患者和医疗部门的联动性。本研究拟探讨医生－社区－患者个性化联动机制在防控糖尿病中的作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究共招募了427例2型糖尿病患者作为研究对象。入选标准如下：（1）居住在本社区且符合糖尿病的诊断标准［2］；（2）目前正在接受糖尿病常规治疗但治疗效果欠佳；（3）自愿参与并签署知情同意书，全程参与糖尿病知识培训、定期复查和随访；（4）目前没有患有糖尿病的急慢性并发症。患者们被随机分为联动管理组（215例）和自我管理组（212例）。

1．2 方法

1．2．1 干预方法 自我管理组患者在随访期内均进行规范化的常规糖尿病治疗和随访。联动管理组患者在入选后均在社区医院进行为期2周的糖尿病自我管理课程培训。自我管理课程培训内容涉及糖尿病基础知识，糖尿病运动、饮食和药物疗法，血糖调控和自我监测，急慢性并发症的预防，疾病的自我管理方法与技巧。培训课程不仅采取专家讲授的授课方式，还采取了小组讨论、案例分析、实地观摩等多种形式。此外，在随访期内，研究者还定期和不定期地通过电话、门诊和入户进行糖尿病知识的强化以及提供个性化的医疗服务。

1．2．2 评价方法 （1）相关代谢指标评价：分别在入组时和干预24个月后对两组患者进行空腹、餐后2h血糖和糖化血红蛋白检测；此外，还进行了体质量指数（BMI）的评估。（2）病情现状评价：干预后对两组患者进行了病情现状评价，评价内容包括各种糖尿病急慢性并发症的发生。（3）糖尿病知识掌握情况：采用改良的Michigan糖尿病知识测试问卷分别对患者在干预前后进行糖尿病相关知识掌握情况的评估［3］。（4）自我管理水平的评估：采用Glasgow等［4］的糖尿病自我管理量表进行测定。（5）生活质量的评估：采用我国学者自主开发的2型糖尿病患者生活质量评估量表进行测试［5］，分疾病、生理、社会、心理和满意5个维度。

1．3 统计学处理 采用SPSS17．0统计学软件进行数据处理和分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0．05为比较差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 基础资料的比较 联动管理组平均年龄（47．2±10．4）岁，自我管理组平均年龄（51．3±11．7）岁；联动管理组患者男117例，女98例；自我管理组患者男94例，女118例。联动管理组病程小于5年和大于5年的患者分别有74例和141例；自我管理组分别为89例和123例。两组患者在年龄、性别构成、病程长短上差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

2．2 糖尿病相关代谢指标的比较 干预前，两组患者的空腹、餐后2h血糖、糖化血红蛋白以及BMI差异均无统计学意义（P＞0．05）；干预后，两组患者的空腹、餐后2h血糖、糖化血红蛋白和BMI均较干预前降低，差异有统计学意义（P＜0．05）。联动管理组患者的餐后2h血糖和糖化血红蛋白均低于自我管理组患者，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 干预前后两组患者糖尿病相关代谢指标结果比较±s）

表1 干预前后两组患者糖尿病相关代谢指标结果比较±s）

注：与组内干预前相比较，＃P＜0．05；与自我管理组干预后相比较，＊P＜0．05。

联动管理组自我管理组指标干预前 干预后空腹血糖（mmol／L） 9．13±2．75 6．21±1．15＃ 8．95±3．10 6．47±1．26干预前 干预后＃餐后2h血糖（mmol／L） 14．27±3．93 8．17±2．15＃＊ 14．95±2．17 10．32±1．05＃糖化血红蛋白（%） 9．23±1．73 6．71±1．26＃＊ 9．17±0．95 7．14±1．52＃BMI（kg／m2） 26．02±1．17 24．41±1．57＃ 25．94±1．92 24．68±0．43＃

2．3 病情现状的比较 患者在入组时均不患有任何的糖尿病急慢性并发症。在采取相应的干预措施后，自我管理组出现2例高渗性昏迷、3例周围神经病变、2例糖尿病眼病、2例糖尿病肾病以及1例糖尿病足；联动管理组仅有1例确诊的周围神经病变。说明联动管理模式对于糖尿病各种急慢性并发症的防控作用优于自我管理模式。

2．4 糖尿病知识的比较 干预前两组患者采用糖尿病知识测试问卷测试糖尿病相关知识的掌握情况，联动管理组患者平均得分为（14．27±1．26）分，自我管理组患者平均分为（13．96±1．54）分，差异无统计学意义（P＞0．05）。24个月后，两组患者的糖尿病知识得分分别达到了（19．26±1．17）分和（16．28±0．87）分，均高于各自组干预前的得分，差异有统计学意义（P＜0．05）；联动管理组在干预后得分高于自我管理组，差异也有统计学意义（P＜0．05）。

2．5 自我管理水平的比较 干预前两组患者的糖尿病自我管理水平经糖尿病自我管理量表测定结果差异无统计学（P＞0．05），自我管理组和联动管理组的得分分别是（24．52±1．26）分和（21．07±3．72）分。干预后，自我管理组和联动管理组的糖尿病自我管理量表得分分别上升为（27．95±2．04）分和（32．87±1．23）分，且联动管理组患者得分高于自我管理组患者得分，差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．6 生活质量的比较 采用2型糖尿病患者生活质量评估量表进行生活质量的基线水平评估，结果显示干预前两组患者在5个维度的得分差异均无统计学意义（P＞0．05）。干预后，自我管理组患者在心理维度和满意维度的得分上高于干预前，差异有统计学意义（P＜0．05）；联动管理组患者在疾病维度、心理维度和满意维度的得分上高于干预前，差异有统计学意义（P＜0．05），且联动管理组患者的疾病维度和心理维度的得分高于自我管理组患者的得分，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表2 干预前后两组患者生活质量得分比较（分，±s）

表2 干预前后两组患者生活质量得分比较（分，±s）

注：与组内干预前相比较，＃P＜0．05；与自我管理组干预后相比较，＊P＜0．05。

联动管理组自我管理组项目干预前 干预后疾病维度得分 49．25±7．52 55．73±4．26＃＊干预前 干预后48．39±8．17 50．17±10．05生理维度得分 50．29±8．41 48．93±9．27 47．93±9．84 49．33±7．49社会维度得分 49．32±10．47 51．38±9．45 50．97±11．07 52．08±9．26心理维度得分 50．06±9．42 55．29±4．41＃＊ 50．17±10．33 53．14±5．75＃满意维度得分 48．17±8．93 52．33±5．71＃ 49．25±10．44 53．49±4．73＃总分 247．09±42．18 263．66±31．94 246．71±39．65 258．21±40．06

3 讨 论

目前国际上公认的控制糖尿病的“五驾马车”分别是：饮食调节、运动调节、糖尿病教育、自我血糖监测和药物控制。其中，除了药物控制糖尿病需要十分专业的医学知识才能完成之外，其余4项均可依据规范化的指导由患者或家人协助完成。因此，从国内外的经验来看［6－7］，糖尿病的防控不仅需要依靠专科医生，更需要依托医生－社区－患者个性化联动来形成合力。本研究构建了医生－社区－患者个性化联动糖尿病管理模式，与传统的糖尿病患者自我管理模式相比，医生－社区－患者个性化联动机制突出了对糖尿病患者除药物控制之外的“四驾马车”的重视。具体表现为：（1）强化了患者对于糖尿病相关知识的认知和掌握，包括饮食、运动相关知识以及相关的健康宣教；（2）糖尿病各种急慢性并发症的预防和早期症状识别；（3）糖尿病患者自我管理方法的培训和实践；（4）糖尿病患者生活质量的改善和提高；（5）将糖尿病患者的疾病管理与医疗服务提供者和社区相关部门紧密结合在一起，形成了医生－社区－患者的疾病管理有机体。这样不仅能够强化患者的糖尿病临床治疗还能够和医院、社区保持动态联系，便于跟踪随访。

本次研究中，两组患者最大不同之处在于联动管理组最为重要的干预措施就是针对该组患者所进行的为期2周的全日制糖尿病自我管理课程培训以及后期形式多样的随访。既往基于医疗卫生服务提供部门的健康教育仍有内容空洞、艰深，形式简单，缺乏科学系统的内容规划和反馈；健康宣教人员专业性不强；参与性较低等不足之处［8］。在此次医生－社区－患者个性化联动模式的建立过程中，通过邀请专科医生、健康教育专家共同商讨、精选培训内容，力求“精炼实用、通俗易懂”；采用多元化培训方法，分别采用了授课式培训、小组讨论、案例分析以及实地观摩和实际操作等培训方式；全程定期及不定期多形式多途径效果反馈及模式调整；强调个体化治疗和培训、个体化评估、个体化效果反馈。经过2年的干预，医生－社区－患者个性化联动模式的优势已经初步显现：（1）糖尿病患者在院外即可获得高效率的医疗卫生服务，既节约了卫生服务总支出又提高了卫生经费的利用效率；（2）最前沿、基层同时也最有效的慢性非传染性疾病防治机构——社区卫生服务中心的功用得到最全面的利用和体现，这也为我国缓解和解决“看病难、看病贵”的医疗卫生服务症结提供了参考；（3）糖尿病患者自身的病情现状、急慢性并发症进展、自我管理能力和生活质量都得到一定程度的改善和提高；（4）以糖尿病患者为中心，糖尿病患者家庭、社区和医生为组成的疾病联动管理督导小组的建立，最大限度地保障了患者的疾病监测、治疗与康复。

综上所述，建立医生－社区－患者个性化联动机制可以充分节约医疗资源、高效利用社区卫生服务、充分调动患者自身能动性，并显著地促进糖尿病患者的糖代谢、改善糖尿病的结局和预后、增强患者的疾病自我管理能力，帮助糖尿病患者进一步提高生活质量。医生－社区－患者个性化联动机制对防控糖尿病的效果优于常规治疗方式，同时，该方式对其他慢性非传染性疾病的防治也有一定的借鉴意义和参考价值。

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