肺炎链球菌临床分布及其耐药性分析＊

罗湘蓉，袁 平，李红凌，金婷婷，胡方芳，袁 军△（．贵州省人民医院中心实验室，贵阳 55000；．遵义医学院检验系008级，贵州遵义 563000）

肺炎链球菌（SP）是社区获得性呼吸道感染的主要致病菌，可引起肺炎、鼻窦炎、中耳炎、化脓性脑膜炎和败血症。据报道，SP对各类抗菌药物的耐药率不断升高，且呈多重耐药趋势，给临床治疗带来极大的困难［1－3］。因此，笔者分析了临床分离的SP菌株分布特征及其耐药性，以期为临床合理用药提供一定的依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2011年11月至2012年10月贵州省人民医院分离的SP菌株244株，其中213株分离自痰液、22株分离自分泌物、2株分离自脑脊液、4株分离自血液，另有3株分别分离自穿刺液、灌洗液和骨髓。

1．2 仪器与试剂 CO2培养箱（美国Thermo），哥伦比亚血平板、血MH琼脂平板（广州迪景），红霉素、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑、克林霉素、万古霉素、奥普托欣药敏纸片（英国Oxoid），胆汁溶菌试剂（杭州天和），青霉素与头孢噻肟E－test试条（法国生物梅里埃）。

1．3 方法

1．3．1 SP培养与鉴定 将菌株接种于哥伦比亚血平板，5%CO2培养箱35℃培养18～24h后挑取圆形、脐窝状、周边有草绿色溶血环的可疑菌落，革兰染色镜检后进行奥普托欣试验和胆汁溶菌试验。革兰染色阳性球菌、奥普托欣试验敏感、胆汁溶菌试验阳性的菌株判为SP。

1．3．2 药敏试验 青霉素与头孢噻肟药敏试验采用E－test方法，按美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2012年颁布的标准判读结果［4］。对于非脑膜炎分离株，青霉素最小抑菌浓度（MIC）≤2μg／mL 判 为 青 霉 素 敏 感 SP（PSSP），MIC＝4μg／mL判为青霉素中度敏感SP（PISP），MIC≥8μg／mL判为青霉素耐药SP（PRSP），头孢噻肟 MIC≤1μg／mL判为敏感、MIC＝2μg／mL判为中介、MIC≥4μg／mL判为耐药。对于脑膜炎分离株，青霉素 MIC≤0．06μg／mL判为PSSP、MIC≥0．12μg／mL判为PRSP，头孢噻肟 MIC≤0．5μg／mL判为敏感、MIC＝1μg／mL判为中介、MIC≥2μg／mL判为耐药。其他药敏试验采用纸片扩散法（K－B法）。以SP标准株ATCC 49619作为质控菌株。

1．3．3 临床分布特征分析 根据SP菌株分离季节及菌株来源患者年龄进行分组分析。

1．4 统计学处理 采用 Microsoft Excel 2003软件进行数据分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 临床分布特征 （1）季节分布：244株SP临床菌株中，春季（3～5月）、夏季（6～8月）、秋季（9～11月）和冬季（12～2月）分别分离45株（18．4%）、49株（20．1%）、47株（19．3%）、103株（42．4%）。儿童组（14岁以下）患者和成人组（14岁及其以上）患者均为冬季分离菌株数所占比例多于其他季节（P＜0．05），春、夏、秋季间分离菌株数所占比例比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。（2）年龄分布：244株SP临床菌株中，分离自0～＜5岁患者152株（62．3%）、5～＜14岁患者20株（8．2%）、14～＜60岁患者27株（11．1%）、60岁及其以上患者45株（18．4%），0～＜5岁患者分布数量明显高于其他年龄段（P＜0．05），60岁及其以上患者分布数量明显高于5～＜14岁及14～＜60岁患者（P＜0．05），5～＜14岁与14～＜60岁患者分布数量比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

表1 SP临床菌株季节分布［n＝244，n或n（%）］

2．2 药敏试验结果 244株SP临床菌株中，PRSP占1．6%，PISP占2．0%，PSSP占96．4%；未发现万古霉素耐药菌株；对头孢噻肟、左氧氟沙星的耐药率较低，分别为0．4%、2．5%，对复方磺胺甲噁唑、红霉素和克林霉素耐药率高，分别为82．7%、91．4%、94．7%。儿童组分离菌株对左氧氟沙星的耐药率低于成人组（P＜0．05），对其他6种抗菌药物的耐药率组间比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表2。

表2 SP临床菌株耐药性分析（%）

3 讨 论

本研究中，冬季分离的SP菌株数所占比例高于其他季节，与文献报道结果一致［3，5］。244株SP临床菌株主要分离自痰液标本，说明SP主要导致非侵袭性感染，以呼吸道感染多见。SP感染对象主要为0～＜5岁的儿童（62．3%），与文献报道结果相似［3，5－6］。世界卫生组织2005年调查报告显示，全球每年约有160万人死于SP感染性疾病，其中（70～100）万是5岁以下儿童，且多数儿童生活在发展中国家［6］。本研究中，分离自0～＜5岁儿童和60岁及其以上老年患者的菌株数所占比例高于5～＜60岁患者，可能与0～＜5岁儿童和60岁及其以上老年人免疫力较低有关，提示应重视5岁以下儿童及老年人的感染预防和疫苗接种工作。本研究中，PRSP、PISP、PSSP所占比分别为1．6%、2．0%、96．4%。PSSP所占比高于文献报道的83．7%［7］、85．9%［1］，与文献［8］报道的93．2%较为接近；PRSP所占比与美国疾病预防与控制中心（CDC）报道的1．2%相近［8］，低于国内沈阳地区报道的46．4%～59．0%［9］。

2008 年，美国CLSI对SP非脑膜炎株的青霉素注射剂折点进行了重大调整［10］，由原来 MIC≤0．06μg／mL（敏感）、0．12～1．00μg／mL（中介）和 MIC≥2μg／mL（耐药），调整为MIC≤2μg／mL（敏感）、4μg／mL（中介）和 MIC≥8μg／mL（耐药）。这一调整导致SP的耐药性结果判读发生根本性改变。折点改变后，SP非脑膜炎株中PSSP菌株明显增多，PISP和PRSP明显减少［7－8，11］。如美国 CDC 对6 423株 SP非脑膜炎株进行研究，发现折点修改后PSSP从74．7%上升为93．2%，PISP从 15．0% 下 降 为 5．6%，PRSP 从 10．3% 下 降 为1．2%［8］。对SP脑膜炎株，CLSI同样进行了调整［4，10］，由原来MIC≤0．06μg／mL（敏感）、0．12～1．00μg／mL（中 介）和MIC≥2μg／mL（耐药），调整为 MIC≤0．06μg／mL（敏感）、MICD≥0．12μg／mL（耐药），调整后 PSSP不变，PRSP增加［8，11］。据文献报道，折点修改后SP脑膜炎株PRSP分别从10．7%［8］、6．6%［11］，增 至27．5%［8］、33．3%［11］。本 研 究 中，2株脑脊液中分离的SP，分别为PRSP和PSSP。

本研究中，SP对头孢噻肟的敏感率为99．6%，与浙江大学报道的99．4%接近［1］，提示三代头孢菌素可有效治疗SP引起的重症感染。本研究未发现对万古霉素耐药的菌株，与文献报道一致［1－3］。万古霉素是治疗革兰阳性球菌感染的最后一道抗菌药物屏障，在应用于SP感染治疗中应严格把握用药指征和标准。本研究中，SP对左氧氟沙星敏感率较高（97．1%），与文献报道的95．2%～99．7%一致［2］。然而，左氧氟沙星等喹诺酮类药物影响儿童软骨组织的生长发育，不适用于SP感染患儿的治疗。本研究中，分离自成人患者的SP菌株对左氧氟沙星的耐药率（7．0%）高于分离自儿童患者的菌株（0．6%），可能与喹诺酮类药物在成人患者中使用较多有关。

研究显示SP菌株对大环内酯类药物的耐药率较高［1－2］。本研究中，SP菌株对红霉素、克林霉素的耐药率高，分别为91．3%、94．9%，与文献报道相似［1－2］。SP对复方磺胺甲噁唑的耐药率达82．7%，与文献报道的85．6%相近［1］。上述结果提示在临床经验治疗SP感染时，不宜使用大环内酯类药物与复方磺胺甲噁唑。

综上所述，应重点预防5岁以下儿童及老年人SP感染。在SP感染治疗中，应首选青霉素和头孢噻肟等三代头孢菌素；临床经验治疗可选用左氧氟沙星、万古霉素，不宜使用大环内酯类药物与复方磺胺甲噁唑。

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