消瘀散中药封包联合冰敷防治膝关节镜术后关节肿胀的护理1）

古永恒，马笃军，周熙临，李翠玲，彭力平

膝关节是临床最易发生关节退行性病变或损伤的关节，如骨关节炎、半月板损伤、关节内骨折等多行关节镜手术治疗。关节镜手术是一种新型、实用的微创手术方式，具有切口小、恢复快等优点，但术后常引起关节疼痛、肿胀等并发症［1］，控制不好以便早日进行功能锻炼就显得十分重要。本文采用消瘀散中药还可并发骨筋膜室综合征［2］的可能，增大了临床护理难度，延误病人术后早期功能锻炼［3］，从而增加患肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩、关节粘连的风险。因此，术后如何控制肿胀、疼痛的发生，封包联合冰敷防治膝关节镜术后关节肿胀取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均来自2012年9月—2013年3月在深圳市中医院骨伤科门诊就诊或住院病人120例，其中，男54例，女66例，年龄18岁～60岁（37.5岁±17.5岁）。纳入标准：①年龄在18岁～60岁；②符合膝关节镜手术适应证；③对研究人员的观察和评价有良好的依从性；④志愿参与本课题研究。排除标准：①有膝关节镜手术禁忌证者；②年龄在18岁以下或60岁以上者；③过敏体质；④不能配合按规定用药，无法判定疗效和安全性者；⑤妊娠或哺乳期；⑥合并心脑血管、肝肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病病人。

1.2 方法

1.2.1 病例分组 将符合纳入标准病人按就诊顺序编号，采用随机数字表进行随机化分配。共分为4组，每组30例，分别为联合组（消瘀散中药封包联合冰敷治疗）、消瘀散组（消瘀散中药封包治疗）、冰敷组（冰敷治疗）、空白组（空白对照组）。4组病人年龄、性别、病程、疾病种类等情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 4组病人年龄、性别、病程和疾病种类比较

1.2.2 膝关节镜手术方式 膝关节诊断性检查术；半月板病变切除、缝合、成形；关节内病变组织活检、清创、切除、冲洗引流；关节内结晶体、游离体、异物的清除或摘除；骨关节炎的关节冲洗、清理、软骨搔刮、钻孔成形术；关节内骨折的复位与内固定；韧带损伤后的修复或重建手术。

1.2.3 材料 消瘀散（由我院院内经验处方大黄、姜黄、白芷、香附、蒲黄、薄荷等10味中药组成）、安普贴、冰袋、弹力绷带、“舒适妥”胶布、蜂蜜、电饭锅等。

1.2.4 药物调制 消瘀散中药封包制作：消瘀散处方中药饮片研末过120目筛，将药物粉末（剂量遵医嘱）放入电饭锅中加水、蜂蜜煮沸成糊状，等冷却时铺在90mm×120mm大小的透气“舒适妥”胶布上，摊涂成厚2mm。

1.2.5 干预方法 冰敷组：根据膝关节周径大小选择冰袋规格，一般选用规格为500g的冰袋数个置入马鞍冰套中，然后包绕于患膝关节处，冰敷半小时撤冰10min，以免冻伤，冰袋温度变暖及时更换，至术后72h，布套在每例病人用后消毒清洗晒干待用。联合组：采用消瘀散中药封包联合冰敷治疗，术后即给予膝关节处消瘀散中药封包敷于膝关节周围；同时给予弹力绷带包扎，自踝关节上开始由下至上螺旋式包扎到大腿下端，绷带之间重叠50%，要求松紧适宜、平整无皱褶，术后48h停止包扎；膝关节弹力绷带上层同时予冰敷，冰袋装入特制的马鞍冰套内，悬挂于患膝上，冰敷半小时撤冰10min，冰袋温度变暖及时更换，至术后72h，防止冻伤，避免冷刺激带给病人不良反应，避免污染伤口；给予膝关节镜术后常规护理，患肢抬高20°～30°，观察患肢末梢循环，保持切口引流管的通畅，观察引流液的性质，术后麻醉未清醒前行被动踝泵运动，麻醉清醒后行主动踝泵运动及股四头肌等长收缩，术后1d～3d行直腿抬高及膝关节屈曲锻炼。消瘀散组：给予消瘀散中药封包治疗，除行膝关节镜术后常规护理外，用消瘀散中药封包结合弹力绷带治疗。空白组：除行膝关节镜术后常规护理外，单纯用弹力绷带治疗。

1.2.6 观察指标

1.2.6.1 疼痛评分 用视觉模拟评分法（VAS）评估。使用1条长10cm的疼痛视觉模拟评分标尺，0端表示无痛，10端表示难以忍受的剧烈疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在标尺上标出能代表自己疼痛程度的位置，记录病人标出的位置所对应的刻度。记录术前、术后即刻（麻醉醒后）、术后6 h、24h、48h、72h局部疼痛程度，0分为无疼痛；1分～3分为轻度疼痛；4分～6分为中度疼痛；7分～10分为重度疼痛。

1.2.6.2 肿胀评分 观察治疗后肿胀值及肿胀度，观察治疗后1h、1d～3d局部肿胀程度。将膝关节置于伸直位，经髌骨中点测量患膝周长与健侧周长差，即肿胀值＝患膝周长－健膝周长。测量、记录术前、术后即刻、术后6h、24h、48h、72h膝关节周径。肿胀值＜2cm计为（＋），2cm～4cm计为（＋＋），＞4 cm计为（＋＋＋）。

1.2.6.3 引流量评定 对放置负压引流管的病人，由受过专职培训的护士负责进行引流量的观察和记录，手术结束即开始记录引流血量。

1.2.6.4 膝关节功能术前、术后综合Lysholm评分［4］跛行：没有5分，轻度或周期性有3分；不需要支撑物5分，需要拐棍或拐杖2分，不能承重0分；无绞痛或绊住感15分，有绊住感但不绞痛10分，偶然发生绞痛6分，经常发生绞痛2分，体检时关节已发生绞痛0分；从来没有打软腿25分，少见，仅在运动或重体力活时有20分，经常在重体力活动时出现或不能参与15分，偶尔在日常生活中出现10分，经常在日常生活中出现5分，每一步都出现0分。无疼痛25分，不经常或重体力活动时有轻微疼痛20分，在重体力活动时明显疼痛15分，在行走超过2km或之后出现明显疼痛10分，在行走不到2km或之后明显疼痛5分，持续0分；术后无肿胀10分，重体力活动时肿胀6分，一般体力活动时肿胀2分，持续肿胀0分；上下楼梯无困难10分，有轻微困难6分，1次只能上一个台阶2分；下蹲无困难5分，轻微困难4分，超不过90°2分，不能0分。

1.2.7 统计学方法 数据以均数±标准差（±s）表示，用SPSS17.0软件进行统计分析，完全随机设计多个样本均数比较用单因素方差分析（ANOVA），不满足方差分析时用非参数检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 4组病人术后疼痛、肿胀评分比较（见表2）

表2 4组术后疼痛、肿胀情况比较（±s）分

表2 4组术后疼痛、肿胀情况比较（±s）分

术后肿胀（cm）6h 24h 48h 72h联合组 64.68±5.62 55.62±3.611） 40.21±4.021） 20.03±3.511） 6.32±1.431）2.88±0.43 2.41±0.341） 1.83±0.421） 1.25±0.631） 0.65±0.721）组别 术后疼痛（分）即刻6h 24h 48h 72h 即刻消瘀散组 64.83±5.80 62.04±4.21 45.21±6.84 24.78±3.23 12.36±2.56 2.85±0.82 2.62±0.53 2.24±0.53 1.98±0.78 0.89±0.35冰敷组 65.62±4.65 64.32±4.56 48.38±5.53 26.75±4.21 16.43±4.23 2.92±0.54 2.63±0.46 2.28±0.83 2.02±0.3 1.21±0.63空白组 66.02±6.03 69.67±6.21 50.21±2.74 30.42±4.21 19.87±5.63 2.81±0.73 2.76±0.85 2.85±0.48 2.36±0.21 1.83±0.63 1）与其他3组同时点比较，P＜0.05。

2.2 4组病人术后引流量及手术前后综合Lysholm评分比较（见表3）

表3 4组病人术后引流量及手术前后综合Lysholm评分比较（±s）

表3 4组病人术后引流量及手术前后综合Lysholm评分比较（±s）

组别 例数 术后引流量mL综合Lysholm评分术前 术后联合组 30 10.6±5.3 22.02±3.32 85.31±3.781）消瘀散组 30 20.8±6.1 21.26±4.83 84.62±6.621）冰敷组 30 25.2±6.7 22.56±3.51 85.82±4.211）空白组 30 40.2±12.6 21.82±3.61 85.44±5.731）P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 1）与术前比较，P＜0.01。

3 讨论

中医学认为，软组织损伤的肿胀、疼痛是由于人体筋脉受损、气血流通不畅而凝滞所致，属气滞血瘀证。现代医学认为，肿胀的发生是一个以炎症反应为核心的微循环系统失调［5］。因为创伤、手术及术后功能锻炼能促使血管中生物因子释放，通过对炎症反应的介导，这些细胞因子引起白细胞渗出，导致局部毛细血管破裂、出血，血管壁通透性增加，血管内液外渗到组织间隙，致关节肿胀，当水肿压迫局部末梢神经以及炎性反应物刺激时将造成关节疼痛。在治疗方面，中医主张活血化瘀、行气利水，现代医学则采用脱水消炎镇痛类药物。临床防治术后关节肿胀的方法很多，以综合方法联合应用为多见，但效果仍不确切，亟待寻找一种简便价廉、安全可靠、疗效确切的治疗关节镜术后肿胀的有效方法。近年本课题组受到临床与理论的启发，认为利用中药的活血祛湿加快血液循环的功能与冷疗的收缩血管、抗渗出功能的结合来治疗术后肿胀具有可行性。中药外敷依据“外用药物透入皮肤以至肌肉纹理而直达经络，传入脏腑，调节脏腑气血阴阳，扶正祛邪。王铁林等［6］报道，甘遂、草乌（2∶1）外敷治疗膝关节肿胀总消退率高于吲哚美辛组。管东辉［7］应用消肿袋外敷治疗外伤性下肢肿胀40例，其总有效率为92.5%。高成林等［8］报道，中药外敷机制实属现代经皮给药理论范畴，具有避免肝脏的“首关效应”及胃肠道破坏、维持稳定而持久的血药浓度、病人能够控制给药且易于接受、减少给药次数等优点。

消瘀散是岭南地区的传统外用药，适用于急性软组织损伤之气滞血瘀之证。方中大黄为君，能活血通经、消肿散结；当归、香附、姜黄为臣，活血行气止痛；佐以蒲公英清瘀热，白芷祛湿消肿；配以薄荷引经走表为使。诸药相伍，共奏活血消肿、行气止痛之功。已有专项实验证实，消瘀散外用治疗急性血瘀证模型大鼠能明显降低血液黏度、改善其血液流变性、促进损伤组织的修复［9］。林松青等［10］用消瘀散外敷治疗急性软组织损伤所致的肿胀、疼痛1 080例，有效率达98.33%。现代药理研究表明，大黄、薄荷、香附具有抗感染功能，姜黄、香附、白芷、当归、薄荷具有镇痛作用，当归具有活血止血功效。

局部冷疗虽然能经局部和交感神经反射引起血管收缩，显著减少外周血流量，改变血管通透性，减少渗出，提高疼痛阈值，但不利于局部微环境血流循环。而中药外敷具有改善损伤处的血液循环、增强局部肌肉营养供应、促使组织修复、加速血肿及水肿的消除、减少致痛物质吸收、调节新陈代谢、提高机体机能状态的作用。在临床上，使用中药外敷技术治疗创伤及术后肢体肿胀具有显著的疗效，具有介入早、疗程短、疗效好的优点，并能较好地预防深静脉血栓（DVT）的发生，但应防止创口感染。

本课题组依据中药“活血化瘀、利水渗湿”以及冷疗“收缩血管、抗渗出”的理论，在消瘀散剂型改造和药理学研究前期工作的基础上，深入研究消瘀散中药封包联合冰敷预防膝关节镜术后关节肿胀具有明显的消肿、减少伤口渗出的作用。提示，中药联合物理疗法为防治膝关节镜术后关节肿胀提供了一种新的治疗手段。

［1］Pierzchala A，Kusz D，Widuchowski J.Complications of arthroscopy of the knee［J］.Acta Anesthesiol Stand，2002，46（4）：435.

［2］Belanger M，Fadale P.Compartment syndrome of the leg after arthroscopic examination of a tibial plateau fracture.Case report and review of iterature［J］.Arthroscopy，1997，13（5）：646－651.

［3］赵凯.中药温里法在膝关节镜术后温经止痛的临床研究［J］.中国中医骨伤科杂志，2008，16（3）：551.

［4］姜军，倪磊.膝骨关节炎关节镜清理后即刻与2周后注射玻璃酸钠的比较［J］.中国组织工程研究，2013，17（35）：3275.

［5］徐道明，郭海英，张丽丽.创伤及术后肢体肿胀的康复治疗进展［J］.中国康复，2011，26（2）：130－133.

［6］王铁林，高凌鹤.甘遂治疗膝关节肿胀的临床观察［J］.工企医刊，2011（3）：38－40.

［7］管东辉.消肿袋外敷治疗外伤性下肢肿胀40例临床观察［J］.山东医药，2009，43（49）：115－115.

［8］高成林，贾晓斌，陈彦，等.中药经皮给药制剂的研究进展［J］.中国药房，2009，20（9）：707－709.

［9］彭力平，孙德毅，林松青，等.消瘀散外敷治疗急性软组织损伤的实验研究［J］.中国中医骨伤科杂志，2008，16（5）：16－18.

［10］林松青，彭力平.消瘀散治疗急性软组织损伤的临床疗效研究［J］.中医正骨，2009，21（4）：10－11.