2%氯己定口腔护理液预防呼吸机相关性肺炎的效果观察

魏宗婷，王传秀，孙 亮，杨文梓，李娇娇

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指经气管切开或气管插管行机械通气48h～72h发生的肺部感染。VAP属于医院获得性感染的一种，是ICU住院病人死亡的主要原因之一。VAP能增加病人死亡率、延长住院时间以及增加医疗费用［1－3］。由于机械通气病人通常合并多种疾病且病情严重，此外微生物的入侵以及多重抗菌药物的使用，VAP归因死亡率（暴露组死亡率与对照组死亡率之差）甚至达到了50%［4］。其最主要的发病机制可能是口咽定植细菌向下呼吸道侵袭，而机体清除细菌的自身防御系统出现了障碍，结果导致了肺部感染的发生［2，5］，因此口腔卫生状况的好坏与VAP的发生有直接的关系。目前，国内很多医院仍沿用传统的生理盐水擦洗法，但是越来越多的临床研究表明生理盐水在抑制口咽定植菌、减少VAP发生率等方面无明显效果［6］。本研究发现，2%氯己定能有效地抑制机械通气病人的口咽定植菌感染，有效减少VAP和口腔溃疡的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2010年1月—2012年2月经口气管插管行机械通气48h以上病人218例，机械通气时间小于48h或48h内死亡不在此范围内。其中男140例，女78例，年龄2岁～82岁（39.72岁士25.75岁）。神经系统疾病39例，呼吸系统疾病25例，外科手术后67例、多发伤39例、多脏器功能衰竭35例、其他13例。意识清醒137例、昏迷81例。气管插管时间3d～61d（6.27d士5.69d）。随机分为观察组（108例）和对照组（110例），两组病人病情严重程度、性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组除口腔护理液不同外，均积极治疗原发病，给予抗感染、补液和维持体内环境稳定等治疗。

1.2 方法

1.2.1 冲洗方法 冲洗时由2名护士共同操作，8h冲洗1次。协助病人抬高床头30°，头偏向操作者侧；检查导管气囊充气是否合适，充气不够者可注入空气至25cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），以保证气囊与气管壁密封；充分吸净呼吸道及口腔分泌物；取下牙垫，记录插管至门齿的深度；调节负压范围在－0.04MP～－0.06MP，配合者在对侧用去除针头后的50mL注射器吸取口腔护理液15mL反复冲洗口腔，操作者用吸引器接吸痰管吸引，以不同方向对病人牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗，冲洗结束后吸出冲洗液。冲洗时密切观察病人有无呛咳、呕吐、缺氧，保持SpO2大于90%。吸净呼吸道及口腔分泌物后放出气囊气体至适合要求，然后更换牙垫，确认插管深度，固定好气管插管。

1.2.2 评价方法 ①插管后24h每次口腔护理前检查有无口腔溃疡。②分别收集每天第1次口腔护理前气管分泌物与口咽拭子送检，进行细菌学培养与鉴定。使用一次性痰液收集瓶经人工气道收集气管分泌物，用无菌长棉签迅速擦拭口腔黏膜、两侧腭弓、咽及扁桃体等处采集分泌物，细菌培养由本院检验部微生物室完成，采用VITEK2compact系统（法国梅里埃公司）对培养的细菌进行微生物鉴定。③VAP根据中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准确诊，即发生在机械通气48h以后，具备以下2项或以上表现者：发热，体温＞38℃；气管内吸出脓性分泌物；白细胞计数≥10×109/L；通过纤维支气管镜灌洗或刷检留取标本送细菌培养，检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；胸部X线片出现新的渗出性病灶；机械通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，PaO2/FiO2下降＞30%［7］。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包处理，组间数据采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1）

表1 两组口腔溃疡、发生VAP、口咽定植菌、气管内定植菌比较 例（%）

3 讨论

VAP是ICU机械通气病人中常见又严重的并发症，国外报道VAP在机械通气病人中发生率为10%～30%，具有高费用、高死亡率、住院日延长的不良影响［5］。一旦发生VAP，临床上目前尚无有效治疗办法，因此做好VAP的预防工作显得尤为重要。近年来，VAP引起了国内外研究者的广泛关注，认为呼吸机相关肺炎的发病机制与多种因素有关，主要包括呼吸道与全身防御机制受损，口咽部定植菌误吸，胃、十二指肠定植菌逆行和易位，吸入细菌生物被膜形成等［8］。国外研究表明，VAP发生与病人口咽定植菌下移有重要关系，口咽定植菌下移是VAP最主要的发生机制，可见做好口腔卫生，抑制口咽定植菌，对于预防VAP的发生均有重要意义。美国疾病防治中心（CDC）推荐给机械通气病人使用的口腔护理液是0.2%氯己定，但是一些研究指出0.2%氯己定在预防VAP发生的效果不明显［9，10］。而在国内大多数医院目前采用的口腔护理液主要是生理盐水，因为生理盐水不能改变口咽pH值，无法对细菌起到抑制作用，因此生理盐水对预防VAP发生无明显效果。口腔护理方法目前主要有棉球涂擦、冲洗、牙刷刷牙等方法，但是近年来研究发现擦洗联合牙刷并不能有助于减少VAP的发生率，较多推荐使用冲洗法［11－13］。目前国内尚无采用2%氯己定口腔护理液预防呼吸机相关性肺炎的报道。本研究结果显示，2%氯己定能有效抑制定植菌，进而明显减少机械通气病人呼吸机相关性肺炎的发生率。而且本研究也发现，2%氯己定用于口腔护理是安全的。虽然氯己定也存在使牙齿着色的可能性，但是通过牙科洗牙是可以去除的，所以不影响氯己定在机械通气病人中的使用。

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