院外延续强化教育对肠造口病人适应水平的影响

马 辉，杨连招，韦瑞丽，阳 诺

据估算，我国每年新增加永久性结肠造口病人约10万，累计已超过100万，且今后有增加趋势［1］。除此以外，还有大量因肠外伤、梗阻等行暂时性造口的病人。不论是永久性还是暂时性的肠造口，都要经过较长时间的居家康复阶段，但由于种种原因，此阶段病人往往缺乏专业的医疗支持，易出现各方面的适应困难，对其当下的生活质量和下一阶段的造口关闭造成很大的影响，因而院外延续护理对其十分重要，能有效提高其适应水平的护理措施亟待发展，本研究的目的是为了探索提高肠造口病人适应水平的可行方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月—2012年12月在某三级甲等医院结直肠肛门外科住院治疗接受肠造口术的病人100例，其中男57例，女43例；年龄18岁～88岁（52.18岁±1.53岁）；≤50岁40例，＞50岁60例；文化程度：小学26例，初中31例，高中17例，专科20例，本科及以上6例；职业：农民46例，无固定职业20例，职工12例，退休11例，干部9例，个体2例。采用随机数字表法将研究对象分为强化教育组和普通教育组各50例。本研究方案经医院医学伦理委员会审核同意，参与研究的病人均签署知情同意书。纳入标准：年龄18岁以上；行肠造口术且术后携带造口时间在1个月或以上；本人或近亲属具有小学以上文化程度，能用普通话或方言沟通，能够听懂或者看懂教育内容和正确回答问卷；愿意参加本研究。排除标准：伴有冠心病、糖尿病或其他疾病，出院后需要长时间接受治疗；出院时伴有严重的器官功能衰竭；有视、听功能障碍，无法进行言语交流；有精神疾病史；因其他原因出院后无法进行随访；出院时即存在有造口或周围皮肤问题，需要采取特殊护理措施处理。

1.2 方法

1.2.1 健康教育 两组住院期间给予相同的造口知识健康教育，强化教育组出院后按照制订的强化教育内容和流程定期实施健康教育，第1个月前两周每周2次，后两周每周1次；第2个月～第9个月两周1次，主要内容包括：更换造口袋的步骤；生理需求方面：饮食、睡眠、着装、运动、性生活、洗澡；社会交往方面：工作、外出、聚会、长途旅行；造口用品的选择；并发症的观察和预防：造口排便的情况、腹部情况、造口黏膜和周围皮肤情况、预防性扩张造口；回答病人问题，必要时进行转介；结束，提醒下次访谈时间，每次访谈的时间约20min。普通教育组进行普通随访。

1.2.2 评价工具 于出院后1个月、6个月、9个月对病人的造口情况进行评估，采用中文版造口病人适应量表（OAS－20）对两组病人进行适应水平的评分，进行自身前后对照和组间对照，分析两组之间的差异。OAS－20采用Likert 5级计分法，答案选项“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”依次计0分～4分，其中9个条目为反向计分题。量表总分范围为0分～80分，分数越高，说明适应水平越好。由许勤等［2，3］译制并进行大样本检测后显示该量表有良好的信度、效度和反应度，能在中国造口病人中使用。

1.2.3 统计学方法 所有数据用Epidata 3.0进行双录入核查，采用 SPSS 15.0进行统计分析。连续性正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验或方差分析，多组均数的两两比较符合方差齐性采用SNK－q检验；计数资料采用频数、百分率表示，采用χ2检验进行统计推断。所有检验都取双侧值，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组病人一般情况（见表1）

2.2 两组造口病人出院后OAS－20量表评分情况 普通教育组回院复诊随访13人次，强化教育组回院复诊随访32人次。出院后6个月强化教育组行造口关闭术2例；普通教育组行造口关闭术1例，死亡1例。出院后9个月强化教育组行造口关闭术1例，失访1例，死亡1例；普通教育组行造口关闭术3例。排除死亡、脱落和失访的病例后，样本量仍在允许的有效范围内，重新将两组病人的基本情况进行比较，结果显示两组间均衡性仍较好，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

造口术后病人面临的第一个问题便是如何适应自己身体形象的改变。随着时间的推移，造口开始排便、排气，发出噪声、异味、发生渗漏、病人要自己更换造口袋等，都给病人带来很多不良刺激。再加上疾病本身的影响和造口后对饮食、活动等都有一定的限制，使得其在生理、心理、社交等发面出现适应困难。

表1 两组病人一般情况比较 例

3.1 肠造口病人的适应水平 肠造口病人的适应水平不尽相同，但普遍处于中下水平。本研究普通教育组适应水平整体处于中、低等水平，这与胡爱玲等［4，5］提出的肠造口病人总体适应在低至中等适应水平，其中大约1/3的肠造口病人处于低度适应水平的结果相同。此外，我国肠造口病人的适应水平与国外肠造口病人相比普遍偏低，这可能与研究对象的不同文化背景、研究设计、使用的测评工具不同、研究的观察周期不同以及病人享有医疗资源和医疗技术水平、造口护理产品的可选择性等有关，因而我国肠造口病人的适应水平应该受到更多的关注。一般认为术后1年是造口适应的分界点，病人生理、心理处于重要的调整阶段，手术1年后的病人比1年内的病人调节适应更好［6］。本研究结果显示，不论是强化教育组还是普通教育组肠造口病人的适应水平有逐步改善的趋势，出院后1个月的适应水平最低，至出院后6个月时有了较明显的改善，在OAS－20量表的各维度得分和总分都有较大的提高，且其上升的趋势一直持续到出院后9个月。从出院后6个月至出院后9个月，各方面适应的改善逐步趋于平缓和稳定。在研究的最后，强化教育组的适应水平已处于比较好的状态，而普通教育组也达到了中等水平，从适应水平的总体变化趋势上比较，与Furlani等［7］提出的肠造口病人在术后的4个月内普遍存在适应困扰和Wade［8］提出的病人行肠造口术后需要6个月～12个月才感到舒适，研究结果比较接近，提示实际工作中要抓住出院后6个月内这一关键时期尽早采取有效的措施帮助病人尽快适应造口。

表2 两组出院后1个月、6个月、9个月OAS－20得分情况 分

3.2 强化教育提高了肠造口病人的适应水平 强化教育组在OAS－20的各维度得分和总分均较普通教育组高，在研究结束时强化教育组具有中上程度的适应水平。将两组病人出院后1个月、6个月、9个月适应水平的评分情况进行对比差异均有统计学意义，说明通过强化教育的干预，能帮助肠造口病人提高适应水平。强化教育的内容覆盖了肠造口病人出院后生理、心理、社会交往、自我护理及疾病的评估和并发症的预防多个方面，这些内容与病人携带造口的生活是息息相关的。在实施院外延续强化教育的过程中，专科护士通过对肠造口病人进行定期的指导和评估，能动态观察其适应情况的变化，为其提供专业性的社会支持，使其更积极地应对造口，这在造口术后的早期显得尤其重要。在本研究中，通过强化教育，强化教育组病人的适应水平在OAS－20各维度和总分均较普通教育组的病人提高更为明显，且一直呈好转趋势，正是其良好效果的显现。特别是从出院后1个月到出院后6个月的改善最为突出，其中在持续担忧维度得分的提升幅度最大，说明通过强化教育，有效减少了造口后不利因素对病人的影响。而未接受强化教育的普通教育组病人虽然整体适应水平也逐步提高，但持续担忧和积极的生活态度维度的改善没有强化教育组的效果好，且其自身前后对照在出院后6个月时的得分与出院后9个月时的得分比较差异不明显，仅在接受维度的改善效果较好，可能是影响其适应水平提高的某些因素持续存在，未能得到及时的干预，影响其身心状况的改善和生活态度的转变，这与缺乏专业性的支持有密切的联系。

3.3 院外延续强化教育的实施体会本研究发现，肠造口术病人的回访情况处于比较低的水平，这与其他研究者报道的结果相似［9，10］，在诊断有造口周围皮肤问题的病人中只有38%的病人自身也认同存在有皮肤问题，而超过80%的病人不曾看过专科门诊［9］。分析本研究中病人不回访的原因是觉得“不方便、麻烦、没必要，自己处理一下就行”，绝大部分希望能够就近就医，获得专业的护理和健康指导；而进一步了解病人是否去当地医疗机构寻求专业人员的指导，多表示当地没有专门的造口门诊。分析主要的原因是我区目前造口治疗师的人数少（4名），造口专科门诊开展的也少。提示仍需大力培养专业的造口护理人才，特别是在基层医疗机构，方能满足不断增多的造口病人的需要。另外，随着手术技术的不断进步和好的造口用品的不断开发，并发症的发生率也较以往有所下降，也使得回访的病人有所减少。

对于肠造口病人这一特殊人群，院内护理和院外延续护理对提高其生活质量和适应水平都十分重要。院外延续护理由于受到人力、实施方式等的限制，目前还未能在各级医疗机构全面普及，对于采取哪种措施实施院外延续护理取得的效果更好尚处于探索阶段。本研究采用强化教育的方式收到了良好的效果，但仍未能完全满足肠造口病人的需求，有待于今后不断改进和完善。

［1］卢震海，万德森.肠造口手术的并发症及其处理［J］.广东医学，2009，30（8）：1029－1030.

［2］许勤，程芳，戴晓冬.中文版造口者社会心理适应量表的修订及信效度评价［J］.江 苏 医 药，2010，36（14）：1647－1649.

［3］皋文君，袁长蓉.中文版造口患者适应量表的信效度测评［J］.中华护理杂志，2011，46（8）：181－183.

［4］胡爱玲.结肠造口患者的适应与自我护理能力、社会支持相关性研究［D］.广州：中山大学，2008：1.

［5］许勤，程芳，戴晓冬，等.永久性结肠造口患者心理社会适应及相关因素分析［J］.中华护理杂志，2010，45（10）：883－885.

［6］Piwonka MA，Merino JM.A multidimensional modeling of predictors influencing the adjustment to a colostomy［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，1999，26（6）：298－305.

［7］Furlani R，Ceolim MF.Living with a permanent intestinal stoma：Changes told by stoma patients［J］.Rev Bras Enferm，2002，55（5）：586－591.

［8］Wade BE.Colostomy patients：Psychological adjustment at 10weeks and 1 year after surgery in districts which employed stoma－care nurses and districts which did not［J］.J Adv Nurs，1990，15（11）：1297－1304.

［9］Herlufsen P，Olsen AG，Carlsen B，etal.Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas［J］.British Journal of Nursing，2006，15（16）：854－862.

［10］Erwin－Toth P，Thompson SJ，Davis JS.Factors impacting the quality of life of people with an ostomy in North America［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39（4）：417－422.