三级医院循证护理实施现状及影响因素分析

刘文静，杨瑞贞，孙 菲，柳佳良

循证护理（EBN）又称实证护理，是护理人员慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的科研结论、临床经验和病人的需求，三者结合，制定出完整的护理方案，是循证医学结合护理实践而产生的一种护理理论与方法［1］。其本质在于寻求最新、最佳临床证据为临床护理实践中的决策提供可靠的科学依据。自20世纪90年代，我国正式引入循证护理并得到重视和推广。然而，大量的文献资料表明，循证护理在我国的实施情况不容乐观，其广泛应用和推广困难重重。因此，本研究对山东省内6个地级市的11所三级甲等医院的420名护理人员进行问卷调查，以进一步了解我省循证护理的实施情况，分析影响其实施的因素并提出相应的对策，为推动循证护理的发展提供理论参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 随机抽取山东省内6个地级市的11所三级甲等医院的临床护理人员415名作为调查对象。范围涉及内科、外科、妇产科、儿科、护理部5个科室。

1.2 调查方法 自行设计问卷进行调查。问卷内容包括：①一般资料，如工作科室、学历、工作繁忙程度等。②循证护理的认知、态度、培训、能力。③循证护理的实施、反馈。请5名统计学专家对问卷进行表面效度检验，得出Cron－bach’sα系数为0.796；然后对50名护理人员进行预调查，得出问卷的信度为0.82。最后对随机抽取的420名护理人员进行直接问卷调查，本问卷调查采用不记名的方式进行。发出问卷420份，收回有效问卷415份，有效回收率98.8%。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 17.0软件进行统计分析。采用描述性分析、χ2检验、多元回归分析等。

2 结果

2.1 一般资料 工作科室：内科113人（27.3%），外科217人（52.3%），妇产科31人（7.4%），儿科49人（11.8%），护理部5人（1.2%）；学历：中专118人（28.4%），专科195人（47.0%），本科96人（23.1%），硕士及以上6人（1.5%）；工作繁忙程度：偶尔繁忙54人（13.0%），经常繁忙361人（87.0%）。

2.2 循证护理的认知情况

2.2.1 循证知识方面 根据问卷设计标准进行评分，总分最低6分，最高24分，护理人员对循证护理知识的认识得分为13.03分±4.12分，≤12分235人（56.6%），13分～18分146人（35.2%），≥19分34人（8.2%）。56.6%的护理人员对循证护理了解甚少甚至一无所知。

2.2.2 循证态度方面 71.0%的护理人员认为开展循证护理很有必要，75.5%的护理人员赞同开展循证护理，32.6%的护理人员表示对循证护理不感兴趣。

2.3 循证能力和循证培训情况 49.4%的护理人员从未接受过循证培训。在校期间系统学过文献检索和循证课程的护理人员分别占18.3%、7.4%。循证培训内容主要为文献检索20.6%，护理证据评价20.1%，循证护理实施17.5%。按照问卷设计标准进行评分，护理人员循证能力总得分为36.69分±5.35分，见表1。科研能力方面，21.6%的护理人员参加过科研项目。

2.4 循证实施情况 53.5%的护理人员认为所在医院对循证护理的开展并不重视，14.2%的护理人员所在科室已经开展，34.9%的护理人员所在科室还不能上网查阅资料，19.5%的护理人员所在科室没有订阅护理专业杂志。查找文献资料的途径：中华医学会期刊占36.1%，中国知网占21.0%，中国生物医学文献数据库占15.4%，其他途径占9.2%。另外，有69.2%的护理人员将查找的科研结论误认为是最佳证据。遇到问题时，护理人员多是凭借工作经验解决（55.7%）。根据问卷设计标准进行评分，总分最低3分，最高17分，内、外、妇、儿各科循证护理实施情况得分比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.5 循证反馈 9.8%的护理人员会反馈循证护理实施中的问题，11.3%的护理人员所在科室会定期开会讨论存在的问题。

2.6 影响循证护理实施的因素 经多元回归分析，循证态度、循证能力、行政支持、病人及家属的配合、与临床医生的合作情况和循证反馈进入回归方程，组成最优模型。见表3。

3 讨论

3.1 循证护理实施现状分析

3.1.1 对循证护理的认识不足，观念尚未转变 调查显示，护理人员对循证护理的认知情况不尽如人意，56.6%的护理人员对循证护理了解甚少甚至是一无所知，护理人员处理问题仍停留在经验式解决问题阶段，这表明护理人员还没有形成循证意识，观念尚未转变。究其原因，一是医院对循证护理的开展不重视，宣传力度不够，使得护理人员对循证护理的知晓度较低。二是护理人员受传统观念的影响，对循证护理的实施步骤不习惯。

表1 护理人员的循证能力得分情况（±s） 分

表1 护理人员的循证能力得分情况（±s） 分

分类 最低分 最高分 得分循证知识 护理操作项目1 4 3.48±0.55专业知识 1 4 3.35±0.54计算机操作方法 1 4 2.91±0.62文献检索技巧 1 4 2.54±0.69流行病学知识 1 4 2.49±0.64统计分析方法 1 4 2.33±0.64应用技能 英语水平 3 9 4.82±1.43对护理文献的理解和应用能力 5 15 9.23±1.59对护理文献的评鉴能力 2 6 3.15±1.09沟通交流能力1 3 2.39±0.57

表2 不同科室循证护理实施情况

表3 循证护理实施影响因素的多元回归分析

3.1.2 文献查找途径局限 本调查发现，护理人员多通过中华医学会期刊查找文献资料，其次是中国知网，其他途径较少。这可能是因为护理人员大多是专科以下学历，学校教育对文献检索的讲述不够系统，工作后相关培训也较少，使得护理人员用多种方法查找文献的能力不足，文献查找途径局限。

3.1.3 对“最佳证据”的误解 所谓最佳证据，是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有重要应用价值的研究成果［2］。由于护理人员缺乏证据评鉴能力，不懂得如何去评价和筛选证据，而误把科研证据看做是最佳证据。这也是医院开展循证护理实践的主要障碍之一［3］。

3.1.4 不同科室循证护理实施情况存在差异 本研究结果显示，儿科循证护理实施情况较好，得分较高；内、外科实施情况较差，得分较低。这可能是因为内、外科病人数量大，病种多，病情复杂多变，护士的工作压力大、精神负担重［4，5］，没有过多的时间和精力进行循证，循证护理实施困难较大、问题较多。另外，儿科护理人员与病人及家属的沟通情况较其他各科好，但病人及家属的配合却较其他各科差。这可能是由患儿年龄偏小，不定因素较大难以控制，再加上家长对患儿溺爱，过度维权，及对护士的不信任、不配合［6］导致的。

3.2 循证护理实施的影响因素分析

3.2.1 护理人员的循证态度有待进一步转变 调查结果显示，护理人员的循证态度已经开始转变。但仍有32.6%的护理人员表示对学习循证护理不感兴趣，提示护理人员的循证态度有待进一步转变。

3.2.2 护理人员的循证能力有待提高由表1可见，护理人员循证知识水平中等偏低，其中对统计学方法、流行病知识、文献检索的掌握较差；另外，护理人员已初步具备循证技能，但仍有不足，如英语水平偏低，无法合理评价研究结果的准确性、可行性及临床意义等；护理人员的整体科研能力也偏低。造成护理人员循证能力偏低的原因可能是：①医院对循证培训不重视。49.4%的护理人员从未受过循证培训，另外，循证培训的内容少且局限，主要包括文献检索（20.6%）、护理证据评价（20.1%）、循证护理实施（17.5%）等，其他方面涉及更是微乎其微。②护理教育体制不完善。我国的护理教育按照临床分科划分课程，专科以下学历的护理人员在校期间没有接受过系统的循证护理课程学习，工作后身边又没有相关的护理专家，获取、评价和运用科研证据的能力不足，临床带教中也不会涉及相关内容，这便使得护理人员循证能力缺乏进入恶性循环。

3.2.3 行政支持有待加强 据调查，三级医院循证护理的实施缺乏行政支持，资源投入较少，开展既不全面也不系统。万丽红等［7］研究也表明，缺乏行政支持是阻碍循证护理开展的影响因素。由于我国大部分医院在技术和设备的引进、科研和卫生人才的培养方面均以医疗为主，再加上医院管理者对循证护理的开展存在偏见［8］，使得循证护理实施情况不容乐观。

3.2.4 医护合作、护患沟通有待增强三级医院病人的文化程度参差不齐，受文化水平的差异和传统观念的影响，护患沟通存在一定难度，病人及家属对循证护理的接受程度也不同，再加上护理人员在医疗工作中仍处于辅助或从属地位。因此，要想很好地开展循证护理，就必须加强医护合作，促进护患沟通。

3.2.5 循证反馈有待重视 调查结果表明，科室并不重视循证反馈，对实施中存在的问题进行反馈和讨论的较少。这可能是因为医院不重视循证护理的实施，没有建立循证护理管理—执行—评价反馈体系，没有循证护理专门的考评标准及进行监督、考评的组织，导致其对循证反馈的重视程度不够。

4 对策

首先，医院领导者和管理者需转变观念，加强行政支持和资源投入，加大宣传力度，提高医疗卫生工作人员和病人对循证护理的认识。其次，医院应根据科室的性质、工作量和床护比进行护理人力资源的合理配置，减少护理人员的非护理性工作，使其有更多的时间和精力进行学习和查阅文献。再次，医院和科室应经常组织循证护理培训，重视护理人员对循证护理的学习，并且请相关专家进行指导，提高护理人员的循证能力；学校也应完善护理教育体制，有针对性的开设循证护理课程，培养学生的循证意识和批判式思维，增强其基本科研素质和循证实践能力。最后，应建立循证护理管理—执行—评价反馈体系，并建立循证护理小组，对循证护理实施情况进行指导、监督和考评。

［1］杨秀珣，卢锡芝.循证护理：护理学科面临的新挑战［J］.国外医学：护理学分册，2003，22（3）：108－110.

［2］云玉慧.我国循证护理开展存在的问题及对策［J］.护理学报，2008，15（5）：39－40.

［3］张琪，曾铁英.循证护理证据评鉴能力培训现状及发展策略［J］.护理研究，2010，24（8A）：2069－2071.

［4］胡丽芳.内科护士心理压力原因分析及应对［J］.基础医学论坛，2012，16（30）：4072－4073.

［5］李宁宁，寒秋风.神经外科护士的工作压力来源及对策［J］.泰山医学院学报，2012，33（3）：227－228.

［6］李慧玲.儿科护士工作压力源调查分析与对策［J］.中国医学创新，2013，10（2）：121－122.

［7］万丽红，林细吟，梁嘉定，等.广东省循证护理现状分析及对策［J］.中华护理杂志，2004，30（4）：270－272.

［8］彭幼清.临床护理循证护理实践的影响因素及管理对策［J］.卫生职业教育，2005，23（11）：63－64.