CT、MRI及脑血流灌注显像诊断缺血性脑卒中的价值

朱传明，李慧英，杨淑贞，郑晓风，邱 进，许秀坤，白 伟，李 辉

(北京航天总医院，北京100076)

脑卒中后认知功能障碍的发病率较高，而计算机断层扫描(CT)、磁共振扫描(MRI)及脑血流灌注显像(SPECT)在脑的解剖成像及功能成像方面各具特点。本研究分析了219例缺血性脑卒中患者的临床及影像学资料，以期比较CT、MRI及SPECT对缺血性脑卒中后风险度的评估所能起到的作用。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院2011年8月—2013年7月收治缺血性脑卒中患者219例，男148例，女71例;年龄33～87(65.4±11．2)岁。其中经脑MRI确诊缺血性脑卒中192例，排除出血及占位疾病，并于检查后的7 d内行SPECT显像及同机CT断层扫描;另有27例临床诊断为短暂性脑缺血发作(TIA)并于发作后24 h内就诊且当日MRI检查为阴性，在入组后3 d内完成SPECT显像。本试验经过道德伦理委员会审核通过，所有患者被事前告知检查方法及目的并签署知情同意书。

1.2 主要试剂及仪器 SIEMENS Verio 3．0T核磁共振扫描仪，SIEMENSSymbia T2双探头SPECT/双排螺旋CT，配低能高分辨平行孔准直器，森科医药股份有限公司提供99mTc－双半胱乙脂(ECD)，放化纯度大于95%。

1.3 成像方法 ①MRI扫描:先做常规MR，后加做磁共振液体反转恢复成像(FLAIR)和磁共振弥散加权成像(DWI)序列。扫描参数:FSE－T1WI(TE/TR分别为9/2 000 ms)，FSET2WI(TE/TR分别为105/6 000 ms)，FLAIR(TE/TR分别为91/7 800 ms)，DWI(TE/TR分别为100/5 000 ms)。FOV为250×220 mm，扫描矩阵为256×256。②SPECT显像方法:患者封闭视听安静休息5～10 min后，经右肘静脉弹丸注射99mTc－ECD 925 MBq，注射后15～30 min封闭视听后进行采集。采集条件为1帧/30 s，共采集32帧，矩阵为128×128，放大倍数1．45。采集完成后立即行同机双排螺旋CT断层扫描，180 kV，45 mAs，层厚 5．0 mm，螺矩为 1．5 mm。图像完成后经滤波反投影法进行重建并与CT、MRI分别进行图像融合。

1.4 图像分析 MRI图像分析由2位副主任医师完成双盲读片，SPECT图像及CT图像由2位核医学专业主治医师以上级别医师完成双盲读片，诊断结论不一致时由2位医师共同探讨作出评判。受试者SPECT图像首先以目测法综合3个轴面断层判断各脑区放射性分布，以2个或2个以上轴面断层至少连续2帧图像放射性分布改变为阳性。在横断面图像上采用lassen法进行半定量测定局部脑血流量(rCBF)，并与同侧小脑值比较计算A1值。

1.5 临床神经功能评估方法 采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)评分，由2位神经内科主治医师以上级别医师按表评分，记录结果。快速检查同时记录结果，除非必要的指点，不训练患者(如反复要求患者做某种努力)。如部分项目未评定，应在表格中详细说明。未评定的项目及评价不一致的结果应通过监视录像回顾研究，并与检查者共同探讨。评定时间2 min。所有患者在MRI检查前当天进行评分。

1.6 统计学方法 所得数据采用SPSS 19．00软件包进行统计处理。数据以±s表示，组间数据比较采用两独立样本t检验或配对样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3种影像学检查检出缺血灶的阳性率比较 MRI选择FLAIR像或DWI序列进行融合，其中MRI检出缺血灶或梗死灶192例占87．7%，CT检出 136例占62．1%，SPECT检出196例占89．5%，检出病灶的阳性率MRI与SPECT之间比较无显著性差异(P＞0．05)，而MRI、SPECT与CT之间比较均有显著性差异(P均＜0．01)。

2.2 3种影像学检查所对应的患者NIHSS评分比较 3种检查方法阴性和阳性检出患者之间的NIHSS比较均有显著性差异。3种方法检出阳性患者之间的NIHSS评分比较无显著性差异;而在阴性检出患者之间的NIHSS评分，MRI与SPECT之间比较无显著差异性(P＞0．05)，而 MRI、SPECT分别与CT间比较均有显著性差异(P＜0．05)。见表1。

表1 3种检查方法检出病灶与NIHSS评分比较(±s，分)

表1 3种检查方法检出病灶与NIHSS评分比较(±s，分)

注:①与 CT 检查比较，P ＜0．05。

方法 阴性患者 阳性患者MRI 0．41 ±0．80①2．28 ±1．74 SPECT 0．68 ±1．15① 1．33 ±1．41 CT 2．23 ±1．75 2．57 ±1．66

2.3 不同显像方式检出缺血灶数量 以MRI检查结果将219例患者分为2组:组1为病灶≤2 cm的腔隙性脑梗死或检查阴性的TIA组患者共82例，组2为病灶＞2 cm的脑梗死患者共137例。结果显示SPECT在检出多发脑梗死和大面积脑梗死方面的阳性率与MRI无显著性差异;而在TIA发作和腔隙性脑梗死的诊断中，SPECT较MRI检出更多的病灶(P＜0.05)。见表2。

2.4 SPECT检测阴性患者分析 在SPECT检出的23例阴性患者中，有10例MRI检出不同部位缺血或梗死灶，这些病灶均出现在基底区或丘脑、海马、桥脑等部位，并且梗死范围较局限，提示SPECT检出以上这些部位的缺血灶欠佳。经SPECT及MRI图像融合后回顾判断，其中6例可发现MRI缺血灶处SPECT局部脑血流量及AI比值较对侧减低。另有4例SPECT未能清晰显影无法测出rCBF。可以认为，经MRI和SPECT图像融合后能提高病灶检出的灵敏度及准确率。

表2 组1和组2患者不同显像方式检出缺血灶数量 个

2.5 SPECT与交叉失联络现象的关系 本组中，SPECT检查共检出31例有功能性交叉性小脑失联络表现，即一侧大脑缺血，对侧小脑局部脑血流减低。其中有6例表现为双侧小脑失联络，6例表现为右侧小脑失联络，19例表现为左侧小脑交叉失联络。左侧小脑失联络明显多于右侧，但由于样本例数较少，未做统计学分析。31例均有额叶的缺血灶，其中30例MRI证实有额叶的缺血或梗死灶，另1例有小脑的梗死灶;CT证实有25例为额叶的梗死灶，另6例未发现异常。其中大脑前动脉及大脑中动脉分支供应血流的额颞顶叶及基底节缺血灶的患者共138例，其中15例出现交叉失联络，123例未出现;而同时有额颞顶枕叶、基底区、丘脑缺血灶的共39例，其中16例出现交叉失联络。两者之间比较有显著性差异(P＜0.01)。

3 讨 论

FLAIR序列可以抑制脑室及脑沟旁的脑脊液信号，因而能够提高极小病灶的检出率;而DWI对急性脑细胞缺血缺氧造成的细胞毒性水肿有敏感表现，因而能够诊断急性、超急性脑梗死［1］。而TIA患者在组织细胞学上没有出现病理解剖学改变，所以MRI和CT通常不能发现缺血灶。有研究分析，TIA患者神经系统症状体征可以是一过性的，但是TIA患者脑部缺血代谢的损伤可持续至发病后3 d［2］。因此SPECT能够检出部分TIA患者发作间期的脑血流量低灌注状态。有研究认为，可根据TIA发作后局部脑血流灌注减低程度来推断患者复发、进展为脑梗死的危险性大小，对于临床预后的判断，进一步调整治疗方案具有一定的指导意义［3］。本研究中，MRI共检出27例阴性患者，结合临床症状及NIHSS评分诊断为TIA，其中有14例(52%)SPECT表现为不同部位大脑缺血灶，可以看做是这一现象的有力佐证。

有研究支持交叉失联络现象发生的机制是幕上的皮质桥小脑束通路受阻而使一侧大脑病变导致对侧小脑血流减低，即皮质－脑桥－小脑通路中断所致［4］。

本研究显示多部位的缺血灶更易引起功能性交叉性小脑失联络现象，而出现与未出现功能性交叉性小脑失联络现象的患者之间的NIHSS评分并无显著性差异。

有研究发现CT病变位于右半球时，若左额叶、左颞叶、左顶叶rCBF低于某值时，智力损害的发生率较高，提示当病变位于一侧半球时，部分患者亦出现对侧半球rCBF降低，类似于功能性交叉性小脑失联络，其机制仍可能是神经纤维联系中断所致［5－6］。本研究中，有21例MRI及CT未发现病变对侧有缺血灶，而SPECT可见病变对侧半球rCBF减低。对此现象的机制仍需进一步观察和研究，一方面有可能是因为病变对侧的脑组织虽然有病理生理学上的血流量灌注减低，但尚未引起组织细胞病理学的改变。

有报道认为，仅通过病灶部位分析缺血性脑卒中后认知功能障碍具有一定的局限性，甚至会得出不一致的结果，而将病灶部位、体积、数量等因素结合起来分析，才能客观真实地认识缺血性脑卒中后认知功能障碍［7］。本研究中仅进行了神经功能的NIHSS评分对认知功能障碍的判断并不精确，不过进行统计学分析后仍能证实，多发病灶较单发病灶、双侧病灶较单侧病灶评分降低更为显著，而左右半球的比较之间并没有发现显著性差异。

总之，SPECT在TIA发作、腔隙性脑梗死等患者的缺血灶检出方面较MRI更灵敏，而在大面积梗死灶方面与MRI没有显著性差异，SPECT和MRI明显较CT的阳性预测价值和阴性预测价值更高。

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［7］张卫，恽晓平．缺血性脑卒中与认知功能障碍［J］．中国康复理论与实践，2011，17(6):540 －542