轻症颈椎间盘突出症的保守治疗效果及手术时机选择

陈怀志，胡成栋，霍喜卫，任冬云

(1．河北省邯郸市中心医院，河北邯郸056001;2．河北省邯郸县妇幼保健院，河北邯郸056001)

颈椎间盘突出症(CDH)作为一种退行性脊柱疾患，在临床上较为常见。突出的椎间盘可刺激或压迫脊髓，进而引起不同程度的神经受损症状。因此对于中重度的CDH患者，应尽早给予手术治疗［1－2］，然而，对症状较轻的CDH患者，给予保守治疗后神经症状多可获得恢复［3－4］。有时对患者采用相同的保守治疗方法，但治疗效果却有很大差异，于是有学者对影响保守治疗效果的相关因素进行了分析［5－8］，但到目前仍未形成统一结论。对于轻症CDH患者，应该是尽早实施手术还是在尝试保守治疗失败后再进行，这一问题值得探讨。为此，笔者进行了前瞻性研究，观察轻症CDH患者经保守治疗后的临床效果，寻找影响病情进展的相关因素，并探讨手术时机的选择。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2009年2月—2011年1月在邯郸市中心医院确诊的90例轻症CDH患者，均具有腱反射亢进、病理征阳性、感觉异常等脊髓受压的临床表现，在磁共振(MRI)成像上有与临床表现相一致的脊髓受压征象，JOA评分≥13分，病情近期无明显进展，并且愿意配合提供的治疗方案。排除标准:存在颈椎后纵韧带骨化者，颈部遭受外伤者，不能除外周围神经元病者，伴有椎体肿瘤疾病者。

1.2 治疗方法 所有患者在院内进行规范治疗，以颌枕带进行颈椎牵引，8 h 1次，持续2周，同时静点脱水药物及神经营养药物，出院后患者戴颈托避免颈部过度屈伸。每3个月来院复查1次，当病情进展时及时就诊。若出现JOA评分下降2分以上且低于13分的情况时，将患者及时收入院，给予手术治疗。手术方式包括颈前路与颈后路手术，术式的选择根据颈椎曲度、脊髓受压节段以及致压物的来源等因素确定。对于脊髓前方受压、颈椎1—2节段受累的患者可选择颈前路减压内固定手术。对于患者曲度较好，而颈椎受累节段较多的患者则采用颈后路椎板成形术。所有手术均在病情恶化1个月之内由同一术者完成，术后患者随访2 a以上。

1.3 观察指标 为评价保守治疗效果的影响因素，记录患者的性别、年龄、病程等临床指标。在入院时，所有患者均行颈椎正侧位、过屈过伸位X线检查及颈椎MRI检查。C2—7角度为颈椎侧位X线图像上分别经过C2椎体下缘与C7椎体下缘的两条直线形成的夹角;颈椎节段不稳定义为颈椎过屈过伸位X线图像上椎体滑移程度超过2 mm。椎管矢状径的测量为颈椎MRI矢状位T2图像上C4—7节段脑脊液宽度的平均值。颈髓受压程度为颈椎MRI的T2成像上压迫最严重节段的颈髓与C2—3对应水平颈髓的直径比。脊髓受压节段的数目根据颈椎MRI的T2成像判断。为评价治疗效果，记录患者入院时与每次随访时的JOA评分。因病情进展而进行手术治疗者，记录下降后的JOA评分。比较病情进展者与无进展者的临床、影响指标。

1.4 统计学方法 计量资料采用Mann-Whitney U检验，计数资料采用Fisher确切概率法检验。以SPSS 13．0软件进行统计学分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究完成情况 截止到2013年1月，9例患者失访，1例患者遭受外伤，2例患者死于其他疾病。最终78例患者完成随访且数据完整，其中男45例，女33例;年龄37～71岁，平均57．8岁;随访时间36～56个月，平均40个月;入院时JOA评分13～16分，平均14．1分;末次随访时JOA评分10～16分，平均14．0分。

2.2 治疗情况及效果 21例患者JOA评分下降2～5分，平均下降2．9分，对其进行手术治疗(A组);其余57例患者始终行保守治疗(B组)。A组有18例行前路减压内固定术，3例行椎板成形术。术中术后均无切口感染、脑脊液漏、神经功能恶化等并发症出现。1例患者出现一过性喉返神经麻痹，3例患者术后有颈部轴性症状，但在1～2个月后逐渐消失。A组椎管矢状径明显低于B组(P＜0．05)，A组颈椎节段不稳发生率高于B组(P=0．01)。2组年龄、性别、病程、C2—7角度、MRI图像上的脊髓高信号发生率、脊髓受压节段、受压程度等比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者临床及影像学指标比较

2.3 治疗前后JOA评分比较 入院时，A、B 2组患者的JOA评分分别为(14．0 ±1．1)分与(14．2 ±1．0)分，2 组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)。A组患者在病情进展后，JOA评分降为(11．1±0．8)分，但经过及时的手术治疗，A组最终JOA 评分为(13．4 ±2．5)分，B 组为(14．2 ±1．3)分，2 组比较差异无统计学意义。

3 讨 论

CDH是临床常见的颈椎疾病之一，可压迫脊髓和神经根引起上肢麻木、疼痛、无力、肌肉萎缩、四肢无力、步态失稳等症状。有文献报道，90%以上的患者经系统保守治疗后症状都会得到改善，常采用牵引和颈托固定治疗，可以促进突出的椎间盘还纳并减小颈椎的活动度，从而减轻对神经的压迫和刺激［4］。

Oshima等［3］随访期为6 a的回顾性研究显示，43例轻症CDH患者中，只有16例(37．2%)出现神经功能恶化并进行手术。通过进一步的生存分析，他们认为继续保守治疗，在5 a、10 a后，不需要手术治疗的患者分别有82%，56%。在Sumi等［4］展开的一项前瞻性研究中，经5～12 a的随访，55例轻症CDH患者中仅有14例出现病情进展，而剩余的41例患者则保守治疗有效。在本研究中，78例行保守治疗且获得长期随访的轻症CDH患者中，仅有21例患者(26．9%)出现病情进展，这意味着大部分该类患者经保守治疗有效。

然而，外科医师面临的挑战是，在保守治疗前，如何判断哪些患者会收到良好的治疗效果，哪些患者保守治疗无效。因此，研究保守治疗效果的预后指标很有价值。一些研究已经证明，年龄、病程、颈椎曲度、MRI图像上的脊髓信号以及脊髓受压程度等都会影响脊髓型颈椎病的预后，但是这些因素是否会对轻症CDH患者的保守治疗效果带来影响，目前尚不明确［3，7－8］。Shimomura 等［7］认为，MRI图像上脊髓受压最重节段为环形受压是轻症CDH病情进展的表现。在这之后，Sumi等［4］继续随访这些患者，认为呈突起状的致压物也是预后不良的表现。Yoshimatsu等［8］通过保守治疗69例轻症CDH患者后，认为病程长短与患者预后有直接关系，与其他因素无关。而Oshima等［3］得出的结论则表示，颈椎活动度与节段不稳是预后不良的2个重要因素。

在本研究中，颈椎管直径与颈椎节段不稳发生率2组比较差异有统计学意义。椎管狭窄曾被认为是引起CDH的重要因素。笔者认为存在颈椎管狭窄的轻症CDH患者由于脊髓躲避致压物的空间小，因而病情更容易进展。以往关于颈椎管狭窄的研究，均将X线平片上的Pavlov比值作为评价标准，但是该方法存在一定缺陷，由于软组织不能在X线图像上显示，因此Pavlov比值并不能反映黄韧带对脊髓的压迫情况。本研究根据MRI图像计算脑脊液的直径，据此判断椎管狭窄程度，更能反映椎管的真实情况。另外轻症CDH的病情进展不仅是静态压迫所致，颈椎不稳对脊髓造成的重复的、微小的损伤也起到了重要的作用。

尽管本研究筛选出了轻症CDH患者病情进展的危险因素，但是对于这些存在危险因素的患者，是否应该尽早手术治疗，如果选择保守治疗，病情进展后是否错过了手术时机等问题有待研究。本研究对这些经手术治疗的患者继续随访了2 a以上，结果显示，这部分患者的手术效果比较满意，这意味着保守治疗失败后再进行手术治疗并不会延误手术时机。对于存在颈椎椎管狭窄或颈椎节段不稳的患者可先行保守治疗，并规律随访，当病情进展时，可再选择手术。

总之，轻症CDH患者经保守治疗后预后较好。颈椎椎管狭窄与节段不稳是预示病情进展的两个因素，对于存在这些因素的患者，仍建议保守治疗作为首选。当保守治疗失败后，及时的手术治疗仍能达到满意的效果。

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［8］Yoshimatsu H，Nagata K，Goto H，et al．Conservative treatment for cervical spondylotic myelopathy prediction of treatment effects by multivariate analysis［J］．Spine J，2001，1(4):269 － 273