不同剂量甲泼尼龙治疗小儿严重脓毒症疗效比较

曾 嵘

四川省宜宾市第一人民医院 儿科（宜宾 644000）

脓毒症（sepsis）是指感染导致的全身炎症反应综合征，合并出现器官功能障碍、组织灌注不足或低血压时称为严重脓毒症（severe sepsis）。小儿严重脓毒症是儿童PICU的一种常见疾病，病死率极高。目前临床研究认为脓毒症的发生与机体炎性反应失控和免疫功能紊乱密切相关。糖皮质激素具有抗炎和抗毒素作用，符合小儿脓毒症的治疗原则。本研究旨在观察不同剂量的肾上腺皮质激素类药物－甲泼尼龙在治疗小儿严重脓毒症方面的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2012年6月至2014年8月我院儿科PICU收治的严重脓毒症患儿80例，均符合小儿严重脓毒症诊断标准［1］。将80例严重脓毒症患儿随机分为A、B、C 3个观察组和1个对照组，每组各20例。A组：应用大剂量甲泼尼龙；B组：应用中等剂量甲泼尼龙；C组：应用小剂量甲泼尼龙；对照组：安慰剂代替甲泼尼龙。本研究得到宜宾市第一人民医院伦理道德委员会批准，且与患儿家长签订知情同意书。4组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 治疗方法

4组患儿均予以抗感染、保护脏器功能、营养支持及对症支持治疗，3个观察组在综合治疗基础上加用不同剂量的甲泼尼龙治疗：A组6～10mg／（kg·d），B组3～5mg／（kg·d），C组1～2mg／（kg·d）；对照组使用安慰剂代替甲泼尼龙，其余用药均相同。甲泼尼龙应用3～5d后根据病情逐渐减量，减量后5～7d可改为口服或停用。

表1 两组患儿一般资料比较（±s）

表1 两组患儿一般资料比较（±s）

男 女年龄／岁 APACHEⅡ评分／分 分型／组别 n 性别n 20 11 9 3.19±1.25 21.62±8.36 17 1 1 1观察 A组 20 11 9 3.23±1.17 21.63±8.17 15 2 2 1观察B组 20 10 10 3.48±1.23 22.07±8.23 16 2 1 1观察C组 20 12 8 3.39±1.31 20.98±8.09 14 3 2 1 F／χ2 0.179 0.298 0.319 0.293 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05肺部感染 肠道感染 颅内感染 胰腺炎对照组

1.3 观察指标

所有患儿均在治疗前、治疗3d、7d（甲泼尼龙减量后5～7d）和14d后（甲泼尼龙改为口服或停用后）晨起空腹抽取静脉血检测CRP、皮质醇、PCT。24h内根据4组患儿最差的临床指标计算APACHEⅡ评分，治疗后计算APACHEⅡ评分，并记录不良反应情况；记录4组患儿住PICU时间；随访4组患儿的病死率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后CRP、皮质醇及PCT比较

4组患儿治疗前CRP、皮质醇和PCT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；4组患儿治疗3d、7d和14d后CRP、皮质醇和PCT低于治疗前，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；大、中剂量观察组治疗3d、7d和14d后CRP、皮质醇和PCT均低于对照组，差异均无统计学意义（P＞0.05）；小剂量观察组治疗3d、7d和14d后CRP、皮质醇和PCT均低于大、中剂量观察组和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2－4）。

表2 甲泼尼龙治疗前后CRP比较（mg／L，±s）

表2 甲泼尼龙治疗前后CRP比较（mg／L，±s）

组别 n 治疗前 治疗3d后 治疗7d后 治疗14d后.72±10.39观察 A组 20 154.72±65.12 116.53±34.27 61.31±20.68 19.15±3.23观察B组 20 151.43±67.91 92.79±30.15 55.62±22.27 18.79±3.02观察C组 20 150.29±64.58 83.62±29.71 32.72±19.23 11.对照组 20 152.67±66.47 125.41±38.92 68.72±24.12 26 56±3.24

表3 甲泼尼龙治疗前后皮质醇比较（ng／mL，±s）

表3 甲泼尼龙治疗前后皮质醇比较（ng／mL，±s）

组别 n 治疗前 治疗3d后 治疗7～10d后 治疗14d后53 469.56±210.87观察A组 20 912.67±215.48 779.23±198.19 618.29±120.47 412.65±110.42观察B组 20 908.28±209.67 764.67±201.23 558.73±122.62 367.23±123.02观察C组 20 909.29±218.49 710.58±204.85 508.49±119.对照组 20 911.48±216.61 825.78±229.67 698.41±204.46 311.95±119.48

表4 甲泼尼龙治疗前后PCT比较（μg／L，±s）

表4 甲泼尼龙治疗前后PCT比较（μg／L，±s）

组别 n 治疗前 治疗3d后 治疗7～10d后 治疗14d后对照组 20 21.97±4.98 12.67±2.78 7.65±2.89 3.94±1.27观察 A组 20 22.61±5.41 12.38±3.46 7.05±2.62 3.15±0.71观察B组 20 21.79±5.09 11.68±3.02 6.61±2.67 2.29±0.82观察C组20 22.48±5.27 9.91±3.69 3.98±2.29 1.49±0.45

2.2 4组患儿APACHEⅡ评分、住PICU时间及病死率比较

治疗后大、中剂量观察组患儿APACHEⅡ评分、住PICU时间和病死率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；小剂量观察组患儿APACHEⅡ评分、住PICU时间和病死率低于大、中剂量观察组和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 甲泼尼龙治疗后APACHEⅡ评分、住PICU时间及病死率比较（±s）

表5 甲泼尼龙治疗后APACHEⅡ评分、住PICU时间及病死率比较（±s）

组别 n APACHEⅡ评分／分 住PICU时间／d 病死数／n 病死率／%20 14.69±5.67 14.76±5.08 8 40.00观察 A组 20 13.82±4.98 13.89±4.19 7 35.00观察B组 20 12.69±4.63 13.48±4.32 5 25.00观察C组对照组20 9.95±4.21 11.21±4.17 3 15.00

3 讨论

小儿脓毒症是指由细菌、真菌和病毒等感染或高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征（SIRS），当脓毒症合并出现心血管功能障碍或急性呼吸道窘迫综合征（ARDS），或2个及以上其他脏器功能障碍时称为小儿严重脓毒症［2］。研究表明，免疫、凝血和神经内分泌系统的相互作用在脓毒症发病机制中起重要作用。小儿发生严重脓毒症时机体可驱动一系列神经内分泌反射，可使下丘脑－垂体－肾上腺轴（HPAA）激活，从而引起糖皮质激素分泌增加，这是机体应激时最重要的一个反应，对于机体抵抗有害刺激起着非常重要的作用［3－5］。

糖皮质激素在脓毒症患儿机体中发挥着重要的作用。它可调节血管收缩，改善微循环；同时抑制促炎介质的释放，调节机体对应激的免疫反应。外源性糖皮质激素用于脓毒症的治疗已有数十年历史，但对其疗效、剂量等问题一直存在争议［6－7］。在临床研究和动物实验中，关于短效糖皮质激素－氢化可的松和长效糖皮质激素－地塞米松对脓毒症或严重脓毒症感染的治疗研究较多，研究表明其可抑制机体炎性反应和改善预后。但对中效糖皮质激素－甲泼尼龙治疗脓毒症的研究较少［8－10］。甲泼尼龙与其他糖皮质激素相比具有较强烈的抗炎及抗过敏作用，且水钠潴留作用较轻，对HPAA抑制作用较小，可有效抑制病原体引起的自身免疫反应，从而降低炎性损伤，改善患儿预后［11］。本研究在常规治疗的基础上加用甲泼尼龙治疗小儿严重脓毒症，治疗3d、7d和14d后CRP、皮质醇和PCT均低于对照组；3个观察组患儿APACHEⅡ评分、住PICU时间和病死率均低于对照组。结果表明甲泼尼龙对严重脓毒症患儿可起到有效抗炎、改善预后的作用。在糖皮质激素使用剂量上最初主张应用大剂量冲击疗法，但多项研究［12－13］显示应用大剂量糖皮质激素治疗脓毒症未发现任何益处，不仅没有降低其病死率，反而增加了其病死率。近年来大量研究［14］显示应用小剂量即应激剂量糖皮质激素治疗脓毒症，可降低脓毒症性休克的发病率，应用小剂量糖皮质激素长疗程疗法还可降低28d病死率。糖皮质激素的使用是一把双刃剑，在发挥药理作用的同时可能存在较大的附加损害，大剂量激素冲击疗法可能会强烈抑制患儿的特异性免疫功能，降低患儿的抵抗力，增加二次感染的概率［15］。基于以上理论，为进一步比较不同剂量的中效糖皮质激素对脓毒症患儿炎症指标及其预后的影响，本研究在常规治疗的基础上加用大、中、小剂量甲泼尼龙治疗小儿严重脓毒症，治疗3d、7d和14d后小剂量甲泼尼龙组CRP、皮质醇和PCT均低于大、中剂量甲泼尼龙组（P＜0.05）；小剂量甲泼尼龙组患儿APACHEⅡ评分、住PICU时间和病死率均低于大、中剂量甲泼尼龙组（P＜0.05）。结果表明小剂量甲泼尼龙治疗小儿严重脓毒症对炎症指标的控制及对预后的影响较大。

综上所述，小剂量甲泼尼龙治疗小儿严重脓毒症有利于患儿疾病的恢复，可以缩短病程，减少并发症的发生，降低病死率，值得临床推广。

［1］中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊学分会儿科组，《中华儿科杂志》编辑委员会，等.儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案［J］.中华儿科杂志，2006，44（8）：596－598.

［2］彭雅妮，祝益民.脓毒症患儿高血糖的研究进展［J］.中国小儿急救医学，2014，21（2）：115－118.

［3］Belkaid Y，Rouse BT.Natural regulatory T cells in infectious disease［J］.Nat Immunol，2005，6（4）：353－360.

［4］伍方红，韦继政，许得泽，等.低剂量甲泼尼龙治疗脓毒血症对 T淋巴细胞亚群凋亡的影响［J］.广东医学，2012，33（10）：1485－1487.

［5］茜金强，寿松涛.脓毒症患者血浆皮质醇水平的动态变化及临床意义［J］.中国临床医学，2014，21（1）：9－12.

［6］Russell JA.Management of sepsis［J］.N Engl J Med，2006，355（16）：699－713.

［7］Bone RC，Fisher CJ Jr，Clemmer TP，etal.A controlled clinical trial of high－dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，1987，317（11）：653－658.

［8］林勇军，熊滨，吕立文，等.小剂量氢化可的松治疗脓毒症休克的临床研究［J］.广西医学，2011，33（6）：653－656.

［9］徐亮，屈万明，郭君红.地塞米松与IL－1O联合作用对脓毒症大鼠L6肌管细胞蛋白代谢的影响［J］.华中科技大学学报，2013，42（4）：451－453.

［10］Crossland H，Constantin－Teodosiu D，GreenhafF PL，etal.Low－dose dexamethasone prevents endotoxaemia－induced muscle protein loss and impairment of carbohydrate oxidation in rat skeletal muscle［J］.J Physiol，2010，588（8）：1333－1347.

［11］史家欣，李家树.糖皮质激素抗炎作用机制的研究进展［J］.实用医学杂志，2014，30（6）：983－984.

［12］May CN，Ishikawa K，Wan L，etal.Renal bioenergetics during early gram－negative mammalian sepsis and angiotensin II infusion［J］.Intensive Care Med，2012，38（5）：886－893.

［13］Lerolle，Nochy D，Guerot E，etal.Histopathology of septic shock induced acute kidney injury：apoptosis and leukocytic infiltration［J］.Intensive Care Med，2010，36（3）：471－478.

［14］Moreno R，Sprung CL，Annane D，etal.Time course of organ failure in patients with septic shock treated with hydrocortisone：results of the Corticus study［J］.Intensive Care Med，2011，37（11）：1765－1772.

［15］Indyk JA，Csndido－Vitto C，Wolf IM，etal.Reduced glucocorticoid receptor protein expression in children with critical illness［J］.Horm Res Paediatr，2013，79：169－178.