原发性脑内恶性淋巴瘤伽玛刀治疗前后MRI特征分析

宋 文，余长亮，王海宝

(安徽医科大学第一附属医院放射科，安徽合肥 230022)

原发性脑淋巴瘤(PML)在组织学上与非神经系统淋巴瘤相同，其诊断主要依靠临床表现，影像学检查和病理检查。磁共振检查对于脑肿瘤的诊断及治疗方案的评估具有重要作用。笔者收集了2005—2012年间9例经病理证实为脑内B细胞性非霍奇金淋巴瘤临床病例，对其行γ刀治疗前后的MRI表现进行回顾性分析，探讨MRI及MRS在原发性脑恶性淋巴瘤诊断和γ刀治疗后评估中的价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料 搜集我院2005—2012年经穿刺活检或术后病理证实为脑原发淋巴瘤9例，其中男性3例，女性6例，年龄26～70岁，平均56岁(＞50岁为6例)。主要临床表现为头痛、头晕、呕吐、癫痫、肌力减退、行走不稳等症状，症状发作至入院就诊时间约12 d～5月。所有患者均无免疫缺陷病史，无免疫药物治疗病史，中枢神经系统外无淋巴瘤。

1.2 检查方法 MR机采用 Siemens Magnetom Novus 1.5T扫描仪。SE序列，参数:T1WI 450 ms/15 ms，T2WI 5 100 ms/90 ms。层厚5 mm，间距0.5 mm，FOV 23 cm，距阵512 ×269。平扫常规行矢状位和横断位T1WI，横断位T2WI，部分病例加扫横断面及矢状面FLAIR、冠状面T2WI;增强行矢状位、横断位及冠状扫描，参数同T1WI，对比剂采用Gd-DTPA。

1.3 MRS扫描及感兴趣区(ROI)选择 MRS检查采用多体素化学位移成像序列，在常规MRI检查的基础上行1HMRS检查，TR为1 500 ms，TE为135 ms，采集次数为4次，经2位资深MR医师协商判定感兴趣区(ROI)的位置。感兴趣区ROI的放置以病变为中心，尽量避开颅骨、脑室、脂肪、窦腔及出血等部位。

1.4 统计学处理 采用配对t－检验分析原发性脑淋巴瘤经γ刀治疗前后NAA、Cho含量及NAA/Cr、Cho/Cr的均值是否有显著差异。

2 结果

2.1 MRI影像表现 本组病例结果显示:9例患者中6例单发，3例多发病灶，病灶呈结节状、不规则团块状或类圆形。病灶位于脑部偏中线或较深部位6例(66.7%)，脑皮层下较浅部位3例(33.3%)。T1WI显示4例呈等信号，5例呈低信号，T2WI显示4例呈等信号，5例呈高信号，增强后病灶均明显强化，其中1例囊变坏死，4例(44.4%)见握拳征，周围无水肿3例(33.3%)，轻度水肿4例(44.4%)，中度水肿2例(22.%)。经γ刀治疗后随访3月至2年不等，病灶均有所缩小，部分病灶甚至消失(见图1和图2)。

图1

图2

2.2 MRS表现 γ刀治疗前均显示:Cho、Cho/Cr升高，NAA、NAA/Cr降低，4例出现LIP峰。治疗后与治疗前波谱比较各峰下化学物质含量:Cho降低，NAA、NAA/Cr升高、Cho/Cr降低。具体结果见表1(P＜0.05差异有统计学意义)。

表1 脑内原发淋巴瘤经γ刀治疗前后MRS各指标变化情况(n=9)

3 讨论

原发性脑淋巴瘤(PML)是一种比较少见的颅内恶性肿瘤，约占全部颅内原发的肿瘤0.3% ～1.5%，绝大部分为非霍奇金淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的1% ～2%［1－2］。近年来，随着器官移植广泛开展、免疫抑制剂的应用、艾滋病的流行及诊断水平的提高，其发病率呈明显上升趋势。目前，对于原发性脑淋巴瘤发病原因不清［3－4］。临床上，本病好发于50～70岁男性，男性较女性发病率高，文献报道［5］男女之比为3∶1，肿瘤多发于深部近中线结构的脑实质内，幕上好发。本组病例结果显示:均为B细胞性非霍奇金淋巴瘤，平均年龄54.8岁，6例(66.7%)大于50岁，男女比例为2∶1，病灶位于脑部偏中线或较深部位6例(66.7%)，脑皮层下较浅部位3例(33.3%)。

3.1 PML MRI特点 MRI平扫及增强对中枢神经系统病变部位、大小、形态、与周围组织的关系能清晰显示等优点，对脑淋巴瘤的诊断有重要的价值［6－7］。尽管脑淋巴瘤血供并不丰富，但肿瘤以V-R间隙为中心生长，对血管壁的广泛侵润导致血脑屏障严重破坏，MRI增强扫描时，对比剂很容易通过血脑屏障，引起肿瘤组织明显强化，且强化时间相对靠后，囊变坏死较少见，多呈均匀强化，典型者具有握拳征或围血管强化特征［8］。本组资料结果显示9例患者中6例单发，3例多发病灶，形态呈结节状、不规则团块状或类圆形。在T1WI以低或稍低信号，T2WI稍高或高信号为主;增强扫描肿瘤实质部分均匀明显强化，其中6例(66.7%)具有典型的握拳征，病灶强化均匀，病灶周围无水肿3例(33.3%)，轻度水肿4 例(44.4%)，中度水肿 2 例(22.%)，与文献报道基本相符合。经γ刀治疗后患者中行MRI复查，发现原有颅内病灶均明显缩小，其中5例消失，提示经治疗后好转。

3.2 PML MRS表现特点 MRS是目前唯一能够检测活体组织器官能量代谢和生化改变的一种无创性技术，可用于对脑组织及肿瘤组织生化特性及代谢改变进行定性和定量研究，能够具体观察肿瘤的发生、发展及对治疗的改变。研究表明［9］:NAA波峰位于2.02 ppm，且NAA只存在于神经元中，可作为神经元的标志，NAA的降低甚至消失代表了神经元数量的减少和缺失。Cho波峰位于3.2 ppm处，代表脑内胆碱量，是细胞膜的组成成分，Cho波峰升高反映细胞膜分裂增殖旺盛，反之，则代表细胞膜分裂增殖下降。Cr波峰位于3.02 ppm，是细胞内能量的标志。Lac峰位于1.31 ppm，是厌氧呼吸的标志，在坏死区可见LAC峰，很多肿瘤中都能检测到;Lip峰位于0.9～1.4 ppm，一般只出现在肿瘤的囊变/坏死区，而脑淋巴瘤的实质区常常出现脂质 (Lip)峰，故对诊断脑淋巴瘤具有特异性。在脑内，Cr总量较恒定，可将Cr波峰为参数，得到其他波峰与Cr的相对比值，从而进行比较。本组研究淋巴瘤治疗前MRS结果提示:Cho升高，NAA及NAA/Cr降低，Cho/Cr升高，其中4例出现Lip峰。NAA含量减少反映了淋巴瘤破坏正常脑组织导致神经元数量的减少及缺失以及神经元功能减退。脑膜瘤、转移瘤等不含神经元的脑部肿瘤可显示NAA峰的缺失。Cho是细胞膜转换的标记物，反映Cho是细胞膜磷脂代谢成分之一，其含量增高代表淋巴瘤细胞膜转换代谢旺盛、细胞增生明显，印证该肿瘤细胞丰富。Lip峰是脑淋巴瘤的特征，这可能与肿瘤内点状微观坏死、大量巨噬细胞吞噬脂质淋巴细胞和巨噬细胞细胞膜成分更新加快有关，同时巨大的Lip峰的出现与无坏死的胶质瘤相区分［10］。经γ刀治疗后再次在原有部位行 MRS比较提示:Cho及 Cho/Cr降低，NAA、NAA/Cr升高，与治疗前比较有显著性差异，由此可见该肿瘤经γ刀治疗后相应区域神经元有一定恢复，细胞膜分裂增殖趋于稳定，进一步提示该肿瘤治疗有效。

3.3 鉴别诊断 脑内恶性淋巴瘤应与胶质瘤、转移瘤和脑膜瘤鉴别。Ⅰ～Ⅱ级胶质瘤边界不清，强化较轻，周围水肿亦较轻。Ⅲ～Ⅳ级胶质瘤常为囊实性，不规则花环状强化，周围水肿明显，与PML的MRI表现部分重叠，而后者对γ刀治疗更为敏感。转移瘤常多发，位于皮层下，多表现为“小病灶大水肿”，易囊变、坏死或出血，呈环形强化，而PML多位于大脑深部中线结构，或脑皮层，常明显均匀强化，一般水肿较轻。脑膜瘤具有脑外肿瘤特征，可见脑瘤界面，脑组织推移，有“脑膜尾征”，而PML具有脑内肿瘤的MRI特征，且对γ刀等放射治疗更为敏感。

4 结论

本组病例回顾性研究表明，综合分析MRI及MRS特点可以对原发性脑淋巴瘤作出正确诊断，同时对脑淋巴瘤经γ治疗后评估具有重要价值。

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