外伤性头面颈异物22例救治及护理

王 婉

(安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥 230022)

头面颈外伤是医院常见的急症之一，如何以最小的损伤顺利取出外伤后遗留于体内的异物，外伤病人如何护理是医护人员必须要面对的挑战。笔者近五年来参予救治多起此类患者，均取得不错的临床效果。本文选取其中最具代表性的22例患者的临床资料进行报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 22例患者于2007年1月—2012年1月就诊于安徽医科大学第一附属医院。男17例，女5例，年龄19～58岁，中位年龄27岁。按异物的部位分类:疑难食道异物7例，食道贯穿性异物4例，颈部异物3例，面部异物2例，视神经管异物1例，眶—鼻异物2例，面—鼻咽异物2例，颅—颈异物1例。异物的种类:钢筋3例，刮胡刀片1例，假牙(多挂钩)4例，动物骨头(刺)6例，铁片6例，钢珠(枪弹)2例。22例患者均在全身麻醉下取出异物。

1.2 手术及护理方法 典型病例1:颅—颈贯穿性异物。患者男，38岁。因高处坠落致钢筋刺穿头颈4 h急诊入院。可见粗1.5 cm长1 m的钢筋自左侧颌下刺入，从右侧颞部穿出(图1a)。头颅CT(图1b)示一高密度阴影贯穿颅—颈。患者颈部制动，被动体位局麻下行气管切开术。全身麻醉安稳后头颈外科先行颈部手术，胸锁乳突肌深面寻找到颈鞘及迷走神经后向上解剖至颈部钢筋处。钢筋紧贴左侧颈内动脉壁，妥善保护好颈动脉及迷走神经，沿钢筋向上解剖至颅底。神经外科开始手术，沿钢筋出颅处做马蹄形切口，分层切开头皮各层，见钢筋出颅处右颞骨粉碎性骨折。沿钢筋周围粉碎性骨折处扩大骨窗至中颅底，应用脱水剂后，扩大剪开硬脑膜并吊起，清除钢筋周围水肿破碎的脑组织及血肿约20 mL，切除部分颞极脑组织，暴露钢筋出颅底破口处。至此钢筋完全松动，钢筋露出部分充分消毒后，缓慢地将钢筋自刺入部位拔出。护理:术后患者转入重症监护病房，加强气管切开术后护理，每2 h气管内滴化痰药一次，勤吸痰，每2 h翻身一次，以防压疮。第3天患者呼吸平稳，将塑料气管套管换为金属气管套管，每天更换铁质气管套管内芯两次，防止干痂堵管。注意生命体征及出入量的记录。特别进行患者的心理护理，多和病人聊天，缓解患者紧张的情绪(图1c)。

图1 颅颈钢筋贯通伤

典型病例2:疑难食道异物。患者男，23岁。系吞吃刀片2 h急诊入院，颈胸平片清晰显示一刮胡刀片位于主动脉弓水平(图2)。经口气管插管全身麻醉后，插入硬管食道镜，两把异物钳循刀片长径方向夹住刀片两侧锋利的刀刃，双手用力将刀片掰成两半，分别从食道镜内取出。护理:经鼻插鼻饲管流质饮食一周，先鼻饲清水，少量多次，再逐渐过渡到牛奶、鱼汤。患者情绪波动大，易激动，术后加强看护，加强心理疏导。

图2 食道异物(刮胡刀片)位于主动脉弓水平

典型病例3:食道贯穿性异物。患者女，40岁。系吞吃鱼刺一周入院。食道钡絮透视提示颈部有高密度阴影(食道异物可能)。一周内患者多次在不同医院行硬管食道镜(纤维胃镜)检查均未见食道内异物。到我院行颈部CT检查示鱼刺贯穿食道进入颈侧软组织内(图3)，遂全身麻醉下行颈侧径路手术取出异物。护理:注意患者体温，颈部引流液量、颜色。鼓励患者自主咳嗽，避免痰储积于下呼吸道。妥善固定好鼻饲管，防止脱落。

图3 食道贯穿性异物(鱼刺)，CT示高密度钡剂自食道进入颈侧软组织内

典型病例4:眶—鼻异物。患者女，21岁。系淋浴跌倒面部玻璃伤1 h急诊入院。专科检查示:患侧眼肿胀、充血，外眦可见一小裂口。CT示眶－鼻异物(钢化玻璃)(图4)。经口气管插管全身麻醉，探查外眦部伤口，未见玻璃。鼻内镜下开放患侧前组筛窦气房显现玻璃，将玻璃缓慢向外眦破口处推移，顺利取出。护理:术后患者取半卧位，以减轻头部充血和便于吐出分泌物。对于面部肿胀早期给予冷敷，24 h以后热敷。尽量避免打喷嚏。

图4 眶—鼻异物(钢化玻璃)

典型病例5:面—鼻咽异物。患者男，9岁。系摔倒面部钢筋伤12 h入院。专科检查:患侧面部竖插一钢筋，钢筋不能活动(图5a)。头部侧位片示钢筋从面部刺入鼻咽后壁(图5b)。全身麻醉安稳后鼻内镜下暴露鼻咽部钢筋端，确认插入深度仅限鼻咽后壁肌层后。助手固定患儿头部，术者直接抽除钢筋(图5c)。护理:患儿全身麻醉清醒前经常巡视，观察生命体征。手术当日嘱病人安静休息，少说话，尽量避免咳嗽。面部每天进行伤口处理。

图5 面—鼻钢筋伤

典型病例6:视神经管异物。患者女，30岁，系面部猎枪伤5h入院，入院时患侧眼已失明，CT检查示视神经管内一钢珠(图6)。全身麻醉后，鼻内镜下切除中后组筛房，蝶窦前壁充分扩大，显露视神经管在蝶窦内的压迹，电钻磨开视神经管，未能寻得异物。遂以一细柯氏针自面部循弹道缓慢穿入，另一细柯氏针自鼻腔穿入至视神经管处。在C臂透视下移动两根柯氏针定位钢珠后顺利取出。护理:术后病房环境宜安静，房间光线宜稍暗。注意视力改变及眼球运动情况。

图6 视神经管内异物(枪弹)

典型病例7:面部异物。患者男，33岁，系面部铁片击伤3月余入院，曾在当地医院试取面部异物未成功。摄片检查示面颊部软组织内小铁片(图7a)。全身麻醉后未在面部做手术切口，改在口腔内颊黏膜沿面神经分支走行方向切开。口腔内外双合诊，触及异物位置后顺利取出。护理:3 d内进流质饮食，3 d后给予半流质，口腔伤口完全愈合前不刷患侧牙。面部肿胀早期予冷敷，后期热敷(图7b)。

图7 面部异物(小铁片)

典型病例8:颈部异物。患者女，21岁。系外伤后钢片存留颈部2年入院，多次在外院试取未能成功。颈部正侧位片示颈部软组织内钢片;颈部CT示异物位于胸锁乳突肌深面(图8)。全身麻醉后，沿胸锁乳突肌寻找，未能找到异物。遂在C臂透视下采用两根柯氏针进行定位，顺利取出异物。护理:注意患者有无颈肩部运动障碍，颈部切口每天换药，注意有无红、肿。术后3 d颈部少活动。

图8 颈部异物(铁块)

1.3 术后处理 术腔较大者放置引流，定期伤口换药，加强抗炎治疗及营养支持，防止水、电解质平衡紊乱，贫血患者输血，相关科室会诊治疗高血压、糖尿病等基础疾病。肌注破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。

2 结果

22例患者术后均痊愈出院，住院时间3～32 d。1例颅－颈钢筋贯通伤病人术后出现右侧轻度面瘫(House－Brackmann评级Ⅱ级)，2个月后完全恢复。该患者术后第15天试堵管无不适，拔除气管套管。7例疑难食道异物患者2例有食道穿孔，禁食水、鼻饲流质、加强营养支持分别于第7天、第10天穿孔愈合。4例贯穿性食道异物患者食道穿孔愈合时间9～20 d，其中1例术后食道有中度狭窄，经扩张后治愈。2例眶－鼻异物患者术后无视力下降及眼球运动障碍，鼻腔无鼻塞、流血等功能障碍。2例面－鼻(咽)异物患者术后面部有不同程度的疤痕，鼻腔未见功能障碍。2例面部异物患者中1例术后有轻度面瘫(House－Brackmann评级Ⅰ级)，经营养神经药物及理疗处理，3个月后完全恢复。3例颈部异物患者术后有1例出现手术侧上肢活动差，经功能训练，2个月后完全恢复。1例视神经管子弹患者术前视力失明，取出异物，随访至今已3年2个月视力未能恢复。

3 讨论

外伤性异物，尤其是贯穿多个部位的异物，如钢筋伤、玻璃伤、子弹伤，可能损伤了重要血管、神经及器官。经治医师应急时采用最合适的手术方案，特别强调多科室的通力合作也是成功救治的关键。

病例1钢筋贯穿多个部位，长钢筋自左侧颈部刺入从右侧颞部穿出，钢筋行走部位重要血管、神经密布，能存活实属罕见。此类型高危病人医生接诊后处理要快，多科室要密切合作［1］。患者不能经口插管麻醉，颈部又要求制动，耳鼻喉科医生应具备有很好的被动体位下行气管切开的技术及经验［2］，尽可能快的切开颈段气管前壁，插入麻醉导管，麻醉科行全身麻醉。患者可能颈动脉已损伤破裂，也可能手术中医源性损伤，因此手术前应备足血液，以防术中致命性大出血［3］。本例患者术中发现钢筋紧贴左侧颈内动脉，动脉壁尚完整，可能包裹钢筋一同刺入颈部的工作服一定程度上缓冲了钢筋对颈动脉的损伤。钢筋从左颈部穿至右侧颞部，右侧颈内动脉岩骨段及颅内段均有损伤可能，所以术中也需解剖显露右侧颈内动脉，大出血时可进行阻断［4］。患者颈部及头部均有约25 cm长的钢筋显露在外，术中有人提出可请消防官兵用液压剪剪除露出部分的钢筋，但治疗组讨论后认为剪断钢筋时的机械震动可能会造成颈动脉及脑组织的二次损伤，未采用此提议。钢筋露出部分充分消毒后，小心、缓慢抽除钢筋，未造成二次损伤。颈部及颅内创面均应确切止血，妥善修补颅底漏口。术后抗感染、脱水降颅压，补液及营养支持等综合治疗均要积极有效。

病例4眶－鼻玻璃伤、病例6视神经管子弹，此类患者采用何种方法找到异物而且不医源性损伤重要器官及神经是关键。病例4面部外瘘口内未寻见异物，此时不应盲目扩大外瘘口，这样可能会损伤眼球及眼周肌肉［5］。借助CT检查，于鼻内镜下开放前筛，寻得内瘘口后，将异物推移至外瘘口处顺利取出。病例6异物更小，单纯靠CT在内镜下取出此类微小异物有难度，必须借助C臂透视下多根柯氏针立体定位方可取出。

病例5及病例7异物均位于颜面部，如何最大程度地减小创口疤痕是关键。病例5面－鼻咽部钢筋，鼻内镜检查及影像学检查确认无重要结构损伤后直接拔除钢筋，原面部外瘘口未行扩大。病例7面颊部软组织内小铁片，也未扩大面部外瘘口，改从口腔内颊侧面做切口。面部手术时要注意防止面神经分支的损伤［6］。

病例8系颈部软组织内异物，此类异物患者利用颈部CT及颈部正侧位片可大致了解异物的位置。颈部可以利用的恒定解剖标志很多，异物周围包裹肉芽组织形成结节也有利于寻找，大部分异物都可顺利取出。有一小部分很小的异物，必须借助C臂透视下多根柯氏针立体定位方可取出。手术忌粗鲁，解剖要清晰，避免重要神经及血管的损伤。

病例2属疑难食道异物，像病例2为两边刃锋利的刮胡刀片，又在主动脉弓水平。如果直接在食道镜强行拉出，损伤大，后果可能很严重。遂将刀片掰成两片，分次从食道镜内取出。笔者认为食道镜下取某些异物有困难时，不防先“肢解”或“变形”异物，或将异物锐利端拉至硬管食道镜内，在硬管食道镜的保护下取出。

病例3为贯穿性食道异物。临床上经常会发现有此类患者，有明确异物食入病史，且行食管钡餐透视示颈部有高密度阴影，可多次硬管食管镜或纤维胃镜检查均未见异物。许多临床医师因为对贯穿性异物的特点认识不够，到此便不再行进一步诊治，不久患者因为颈部脓肿再次入院。笔者认为:怀疑贯穿性异物的患者不应多次行造影检查，尽早行颈部CT检查［7］，CT可清楚显示颈部软组织内有高密度钡剂存在，间接提示异物已穿破食管壁进入颈部软组织内。诊断明确后此类患者应尽早行颈侧切开术取出异物。

气管切开病人的护理要点主要有:保持套管内通畅，每24 h清洗消毒内管至少一次。保持适宜的室内温度和湿度，温度在22℃左右，湿度在50%以上［8］。及时吸出套管内分泌物，定时套管内滴药，雾化吸入。每日清洁、消毒切口换药。拔管前应先堵管，24～48 h后方可拔管。气管切开后，病人突然出现呼吸困难，应首先考虑如下三种原因:(1)套管内管堵塞:迅速拔除内管，呼吸即改善，清洁后再放入。(2)外管堵塞:滴入抗生素溶液，并吸出套管内深处分泌物，呼吸困难应缓解。(3)套管脱出:应立刻重新插入套管。

食道镜检查的护理:检查顺利，食道无损伤者，术后1～2 h内不进饮食，此后可进流质或半流质，次日视症状轻重改食软饭或继续流质，并尽早转为普食，但切不可暴饮暴食，以至引起食道穿孔［9］。

鼻、面部手术后护理:取半卧位，以减轻头部充血和便于吐出分泌物。如有头晕或虚脱则改为平卧位。全麻者取平卧侧头位，并按全麻术后护理。面部肿胀明显者，早期冷敷，兼可止痛、止血;后期热敷，促其吸收。口腔给予含漱剂。取除鼻腔堵塞物后2 h内宜限制活动，24 h内不擤鼻，分泌物可轻轻吸鼻后吐出。

外伤性患者术中、术后有较严重的紧张不安、焦虑的情绪，因此心理护理尤为重要。减轻焦虑、消除紧张可使患者以积极的行为应对疾病，消除来自个人、家庭、社会等方面负性情绪反应，让患者主动参与心理应激的调节，提高患者在治疗过程中的依从性，增加其战胜疾病的信心。住院初期患者病情危急，情绪不稳定，心理压力大，护理人员应及时了解和掌握病人的各种心理需要，及时发现病人的心理变化，通过因人而异、有的放矢的护理干预，对病人进行有效的心理护理［10］。住院期间，对治疗有利，应尽量满足患者要求，实在满足不了或做不到的要向患者解释清楚，以取得患者的理解和谅解。患者对护士容易产生信任感，建立互相关系，从而有效地消除焦虑、恐惧，使患者的生命体征趋于稳定，促进病人的康复。

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