非小细胞肺癌立体定向放疗的两种体位固定方式比较

颜桂明+方临明+毛佳伟+陈国付+张飞燕

[摘要] 目的 探讨真空垫和热塑膜在肺癌立体定向放疗（SBRT）固定时的适用性。 方法 随机收集浙江省肿瘤医院胸部放疗科22例接受SBRT的周围型非小细胞肺癌患者，其中12例采用真空垫体位固定技术，余10例采用热塑膜体位固定技术，每次治疗前拍摄CBCT（cone-beam CT，锥形束CT）影像与治疗计划进行配准，配准前人工校对得出患者左右、上下、前后方向摆位误差，比较两组误差的大小。 结果 真空垫组三个方向上的摆位误差分别为（2.51±0.75）mm、（2.62±0.81）mm、（2.21±0.69）mm，热塑膜组三个方向上的摆位误差分别为（2.43±0.82）mm、（2.58±0.77）mm 、（2.35±0.86）mm，两组摆位误差值均相近（P>0.05）。在前后（Z轴）方向上热塑膜组线性误差>3.5 mm的更多，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 两种体位固定技术在肺癌SBRT中各有优劣，但均在可控范围内。相对来说真空垫提高了患者舒适性，更加适合年纪大、身体情况差、强迫体位的患者。

[关键词] 非小细胞肺癌；立体定向放疗；体位固定；锥形束CT

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0148-03

随着科学技术的发展，体部立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）广泛应用于因为生理状况或医源性疾病而不能或者不愿意手术的非小细胞肺癌患者的治疗，并取得了良好的效果[1]。SBRT提高了靶区剂量分布的适形性，而周围重要正常组织得到很好保护，意味着肿瘤与正常组织之间的剂量梯度增加[2]。但是如果体位的重复性差而引起实际治疗的等中心点相对于计划的等中心偏移使得实际剂量分布和治疗计划不一致，从而导致肿瘤剂量不足而危及器官剂量过高[3]，和常规放疗相比误差带来的危害更大。因此保证每次SBRT时体位的一致性显得尤为重要。本科肺癌SBRT体位固定技术主要采用的是真空垫和热塑膜两种体位固定技术，取得了良好的效果。我们根据每次治疗时的CBCT（cone-beam CT，锥形束CT）影像对两种体位固定技术进行研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院胸部放疗科2014年1～6月因肺癌未手术患者（均为周围型非小细胞肺癌）22例，男13例，女9例，年龄66～81岁，中位年龄72.5岁。将22例病例按照体位固定方式的不同随机分成甲乙两组，甲组12例采用真空垫固定，乙组10例采用热塑膜固定，利用CBCT影像进行固定效果的研究。

1.2 体位固定

两组病例均在普通模拟定位机下制作体膜，制作时真空垫与体膜底板中线均要与定位激光线重合，患者充分暴露上身。甲组仰卧于松软真空垫上，根据病变范围调整人体上下位置，双手上举抱肘置于额头上呈舒适位，真空垫两侧与患者贴服紧密，真空泵抽吸真空垫，变硬至成型；乙组患者选用合适型号热塑膜在放疗恒温水箱中加热至65℃左右，待热塑膜变软后覆盖于患者胸部并将两侧固定于底板上，冷却15 min左右完成塑形，体位同甲组一致。

1.3 CT模拟和计划设计

采用PHILIPS大孔径4D-CT模拟定位机（PHILIPS，Brilliance TM CT Big Bore）获取患者影像数据，扫描层厚为5 mm，层距5 mm，图像分辨率为512×512。主管医生在四维CT图像上勾画靶区（PTV-G、PTV-C）和危及器官（心脏、脊髓），再由物理师根据勾画的靶区在飞利浦公司Pinnacle 3 version9.2治疗计划系统上制作放疗计划。最后经过主管医生与物理师在CT模拟定位机上对治疗中心进行再次确认，并将放疗计划与患者CT图像传至VARIAN-TRILOGY加速器治疗机的OBI系统。

1.4数据采集

两组患者每次治疗前均行CBCT扫描。按治疗计划的数字图像核对照射野中心，拍摄CBCT图像。将治疗计划作为参考图像叠加在CBCT图像上先自动配准，然后按照骨性标志进行手动微调，配准时参考轮廓外形，分别观察、测量、记录在左右（X轴）、上下（Y轴）和前后（Z轴）方向上的误差。每次治疗均拍摄CBCT图像，校准后再治疗。整个疗程每例患者放疗次数为5次，每天剂量为1 000 cgy，总剂量为5 000 cgy，隔天照射一次。每个患者拍摄5次图像，总共110次。

1.5统计学分析

使用SPSS18.0统计学软件分析，计量资料采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，对摆位误差值进行相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者均顺利完成治疗，无真空垫漏气和热塑膜明显变形情况的出现。两组患者不同方向的摆位误差：真空垫摆位误差60组数据，热塑膜组50组数据。两种固定方法最大偏差均发生在上下（Y轴）方向，但无明显差异（P>0.05）。两组患者三维方向线性误差比较，热塑膜组在前后（Z轴）方向上>3.5 mm的次数更多，差异有统计学意义（P<0.05）。两组摆位误差值均相近（P>0.05 ）。两组患者在左右（X轴）、上下（Y轴）、前后（Z轴）方向上的摆位误差情况对比分析，见表1、表2。

3讨论

胸部肿瘤常规放疗时正常肺组织受照射体积与剂量均较大，限制了肿瘤剂量的提高，直接导致局部控制不佳，影响总生存率[4]。目前临床应用调强放疗技术提高了肿瘤治疗的增益比，但常规分割照射仍不能达到理想的生物学效应。近年来开展的SBRT技术，大分割低分次精确放疗，成为不愿或者不能手术的早期肿瘤患者首选，且表现出明显优势[5]。与其他放疗技术相比，SBRT具有治疗次数少、疗程短、单次剂量高、单次治疗时间长的特点[6-8]。因此良好的体位固定技术是SBRT质量保证的重要环节。endprint

SBRT需要进行多次摆位治疗。体位重复性是提高放疗精度的最大障碍[9-11]。胸腹部肿瘤放疗常见的体位固定技术有热塑膜固定技术和真空垫固定技术，国内外同仁报道的也较多。张龙等[12]认为在腹部、盆腔部位的肿瘤患者放疗体位固定使用热塑膜较真空垫固定技术精确度高，特别是在前后和头脚方向上更为明显。吴云来等[13]建议对有条件者建议优先使用热塑体膜固定体位，减小治疗过程中身体不经意活动造成的体位改变。叶森林等[14]则认为体位固定受皮肤牵拉影响比较大的肿瘤患者，如肥胖体型者，应首先考虑使用真空垫固定体位。笔者参考国内外文献以及在实际临床工作中发现热塑膜体位固定技术存在以下问题：因体重改变导致身体和热塑膜之间的服贴程度改变；皮肤牵拉引起标记点改变；制作热塑膜时需要温度控制，防止因制作时和使用时温差过大导致热塑膜的收缩而产生误差[15]。

因为早期非小细胞肺癌的首选治疗手段是外科手术，所以选择SBRT治疗的一般都是高龄、肺功能差、心脏疾患等内科疾病不能耐受手术的患者[16]。患者皮肤松弛、身体抵抗力较差，对于制作时的室温敏感。热塑膜为防止收缩变形，制作时室温不能太高，制作好后需放置一定时间（本单位24 h以上）才能定位，在一定程度上降低了工作效率。本研究采用的热塑膜组得以顺利治疗，可能和放置24 h后再使用、且疗程短（一般可在制作热塑膜后两个星期左右完成治疗）、患者体重改变相较其他放疗方式（适形调强、常规放疗）较小有一定的关系。通过本研究数据表明，两种体位固定技术摆位最大偏差均发生在Y轴方向，可能由于患者皮肤弹性的改变而引起定位标记与体内相应解剖结构的位移；热塑膜组在Z轴方向上线性误差大于3.5 mm次数更多，可能与高龄体弱患者肺功能较差、用热塑膜固定体位后出现气喘气急症状，呼吸困难导致胸部起伏幅度过大有关。真空垫制作不需要控制室温，减少患者因温度控制带来的不适以及避免了温差带来的收缩变形。真空垫制作好后马上可以使用，提高了工作效率。相较于热塑膜组患者直接躺在体架上，真空垫组患者躺在松软的真空垫上，再塑形成与人体轮廓一致的凹槽，因此舒适性要明显高于热塑膜。对于年纪较大、一般情况差的患者显得尤其重要，也是体位重复性高的重要因素之一。本研究真空垫组的患者均顺利完成治疗，真空垫的质量也是需要考虑的问题。所用真空垫我们一般给患者使用3人次后就报废，以免漏气导致误差增大甚至需要重新定位重新制定治疗计划，给工作人员增加劳动强度。另外很多同仁都提出了使用真空垫导致肢体旋转的问题，本研究采用了在患者身体纵轴和真空垫上画上标志线，一定程度减少了误差，但是相较于热塑膜组旋转度还是略大。本研究显示在肺癌SBRT中两种体位固定方式的摆位误差上如表1所示均相近（P>0.05），两种体位固定方式均能顺利完成治疗，但在舒适性上真空垫组较高。

综上所述，在肺癌立体定向放疗中热塑膜和真空垫两种体位固定技术各有优劣。如果患者年纪大、身体情况差，特别是强迫体位时，选择真空垫固定技术更加适合。

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（收稿日期：2014-08-05）endprint