2013 年北京医院门诊60 岁以上患者中药注射剂处方不合理用药分析

齐 伟 ，王志宏，封宇飞，谭 玲，胡 欣(北京医院药学部，北京 100730)

中药是我国传统医药的重要组成部分，而中药注射剂将传统的中医药理论与现代生产工艺相结合，在继承传统中医理论的同时，还具备了起效迅速、应用简单、携带方便等优点，在临床治疗疾病的过程中发挥了重要作用。但近年来，由中药注射剂如葛根素注射液、鱼腥草注射液、刺五加注射液、茵栀黄注射液、双黄连注射液等所引起的严重不良反应事件，使中药注射剂的安全问题受到了大众的广泛关注［1］。现对中药注射剂处方用药的合理性进行统计分析，探讨临床使用中药注射剂所存在的问题与改进的方向，旨在为中药注射剂的临床合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

查询北京医院(以下简称“我院”)医院信息系统2013 年门诊60 岁及以上患者使用中药注射剂的处方记录，中药注射剂纳入标准为:批准文号以国药准字“Z”开头的注射剂［1］。按上述条件选取处方5 386 份，记录用药相关数据。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，参照《中药注射剂处方点评指南》［1］《中药注射剂的临床使用基本原则》［2］及药品说明书，对处方用药合理性(包括适应证、给药途径、用法与用量、联合用药等)进行分析，采用Excel 2010 软件对结果进行统计分析。

2 结果

5 386 张中药注射剂处方中，问题处方2 319 张(占43.06%)。其中，用法与用量不合理处方最为突出，占问题处方数的82.10%;其次为联合用药不适宜或有不良相互作用处方，占问题处方数的12.68%;适应证不适宜处方数占问题处方数的4.74%;此外，还有遴选药品不适宜处方1 张、给药途径不适宜处方1 张、重复用药处方5 张、超药品说明书用药处方2 张，见表1。

表1 中药注射剂处方不合理用药情况Tab 1 Irrational use of TCM injections

3 讨论

3.1 溶剂使用不当

溶剂不当问题主要集中在舒血宁注射液的溶剂选择上，舒血宁注射液的说明书中推荐溶剂为5%葡萄糖注射液，而我院1 701 张处方中开具0.9%氯化钠注射液作为溶剂，占问题处方数的73.35%。舒血宁注射液与0.9%氯化钠注射液、复方氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液配伍后，混合液微粒计数较高，选择氯化钠注射液作为舒血宁注射液的溶剂存在微粒增多的隐患［3］。因此，临床使用舒血宁注射液时，应严格按照其说明书的规定选择溶剂，以避免因溶剂不当导致的不良事件发生。

中药注射剂成分复杂，其溶液的稳定性及不溶性微粒数受到pH 值和氧化、缩合、水解反应等因素的影响。刘文生［4］对18 种中药注射剂与溶剂配伍后的稳定性进行了试验研究，结果显示，8 种中药注射剂与溶剂配伍后不溶性微粒数显著增加。上述结果提示，临床应用中药注射剂，应严格按照药品说明书选择适宜的溶剂稀释，并尽量避免中药注射剂与其他药物配伍。以灯盏细辛注射液为例，其说明书要求使用0.9%氯化钠注射液作为溶剂，因本品在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故不宜与偏酸性的葡萄糖注射液配伍［5］。另外，中药注射剂与不适宜的溶剂配伍后，可因其有效成分的溶解度降低而析出，导致不溶性微粒增加，引起肉芽肿和肺气肿，造成供氧不足，引起静脉炎、局部组织血栓和坏死、过敏反应、热源反应及肿瘤样反应，具有较大的危害性，应予以关注［6］。

3.2 联合用药不合理

联合用药的处方主要存在的问题是丹红注射液与同为抗血栓药的阿司匹林、氯吡格雷等联合应用。《中药注射剂处方点评指南》指出，丹红注射液含有的丹参、红花等成分，与阿司匹林、华法林等抗血栓药联合应用，可使溶栓作用增强，可能导致出血，因此，联合用药时应谨慎，必要时监测患者出血体征及症状，注意根据情况调整剂量。

处方中2 种中药注射剂或中药注射剂与西药注射剂联合应用的情况并不少见，如丹红注射液分别与疏血通注射液、舒血宁注射液、醒脑静注射液等联用，醒脑静注射液分别与舒血宁注射液、疏血通注射液联合应用，丹红注射液分别与马来酸桂哌齐特注射液、天麻素注射液联合应用，舒血宁注射液、疏血通注射液、血塞通注射液分别与前列地尔注射液联合应用等。多药配伍使用是导致不良反应的主要原因之一［7］。朱立勤等［8］对中药注射剂不良反应发生原因的研究结果显示，联合用药与不良反应的发生有关，而且就构成比来看，联合用药组不良反应发生率为对照组的13 倍。因此，在没有充分的用药安全证据的情况下，应尽量避免中、西药注射剂联合应用。由于中药注射剂成分复杂，联合用药时应慎重，不能在同一套输液系统中混合输注，避免因不同药品混合后发生pH 值改变而影响溶液的稳定性，导致澄清度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变等，从而影响疗效，甚至产生不良反应。

除了避免中药注射剂与其他药品混合输注外，不同输液组之间还应注意间隔液的使用。中药注射剂成分复杂，容易因不同品种间辅料、pH 值、金属离子等理化性质的不同而发生配伍变化。若2 组输液序贯滴注，组间药品共用一套输液管路，存在管路中残留药液混合发生配伍变化的可能［9］。组间使用间隔液可起到冲洗管路、防止残留药液混合而发生配伍禁忌的作用。

3.3 用法与用量不适宜

醒脑静注射液的说明书推荐剂量为1 次10 ～20 ml，调查中发现个别处方开具1 次30 ml，超出其说明书的推荐用量。药物用量受药物的性质、患者的病情及个体差异等诸多因素影响。为促进临床合理使用中药注射剂，2008 年卫生部发布的《中药注射剂的临床使用基本原则》［2］指出，使用中药注射剂时应做到:严格掌握用法、用量及疗程，按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品;不超剂量、过快滴注和长期连续用药。随意增加剂量是不良反应发生的隐患［10］。李廷谦［11］曾分析了39 例因不正确使用中药注射剂导致死亡的病例，结果显示，11 例(占28%)属于用药剂量大或药液浓度高。因此，应严格遵循药品说明书中的推荐剂量，不允许超过最大剂量。此外，中药注射剂应按疗程用药，及时停药，用药时间过长易使药物在体内蓄积而引起中毒或者产生药物依赖性。

3.4 适应证不适宜

适应证不适宜主要为疏血通注射液的不合理使用，共61 张处方，占适应证不适宜处方数的55.5%。根据药品说明书，疏血通注射液不应用于急性期和非急性期脑梗死。《中药注射剂的临床使用基本原则》指出，使用中药注射剂时应做到:选用品种严格掌握适应证，合理选择给药途径;辨证施药，严格掌握功能主治。因此，临床应按照中药注射剂说明书的适应证及功能主治选择药品，不可超适应证用药，以免引发用药安全问题。

3.5 特殊人群用药

使用中药注射剂后发生不良反应的老年患者所占比例较高，这与老年人各系统生理机能衰退及对药物的代谢、排泄功能降低有关［12］。随着年龄增长，神经系统、内分泌系统各器官功能及代偿等逐渐衰退，对药物的吸收、代谢能力降低，药物排泄减慢，机体耐受性降低，药物发生不良反应的概率升高。加之老年人常同时患有多种疾病，需用多种药物联合治疗，由药物相互作用导致不良反应的概率也随之增加［11］。因此，老年患者使用中药注射剂时须小心、谨慎，应严格按照药品说明书的功能主治、用法用量、使用疗程等给药，并注意对肝、肾功能的监测。老年患者联合应用中药注射剂与其他药品时更应格外谨慎，避免不必要的联合用药，以减少不良相互作用的发生。

总之，中药注射剂在诞生后的60 多年里为我国医疗事业做出了巨大贡献，也为无数患者解除了病痛，在临床上发挥了其他药物不可取代的作用。中药注射剂成分复杂，有效成分并不单一，并且以“辨证施治”为基础的传统中医理论与西医治病方针并不相同，因此，应在充分合理的理论支持上才能将中药与西药联合应用。这不仅关系到药效的发挥，而且还直接关系到患者的用药安全［13］。此外，应严格按照药品说明书使用中药注射剂，避免由于超药品说明书用药而导致的安全隐患。同时，应详细询问患者过敏史，注意过敏体质患者、年老体弱者、肝肾功能不全者的用药安全，谨慎、合理使用中药注射剂。

对中药注射剂处方进行点评，使临床使用中药注射剂的常见问题显现出来，为干预临床合理用药提供了参考，一些潜在的中药注射剂安全隐患也得到了关注，这对更好地发挥中药注射剂的治疗作用、避免药品不良事件发生起到了非常积极的作用。

［1］ 卫生部办公厅.关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》的通知［S］.卫办医管函［2012］1179 号.

［2］ 卫生部，国家食品药品监督管理总局，国家中医药管理局.关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知［S］. 卫医政发［2008］71 号.

［3］ 纪立伟，李津慧，林鑫，等.212 例门诊患者使用舒血宁注射液的合理性及安全性评价［J］.中国药学杂志，2014，49(1):76-79.

［4］ 刘文生.静脉用中药注射剂集中配置稳定性探讨［J］. 中国药房，2008，19(24):1919-1920.

［5］ 马涵涛.临床合理使用中药注射剂应注意的几个问题［J］.中国现代药物应用，2008，2(15):109.

［6］ 庄洁.中药注射剂的不良反应与合理用药［J］. 继续医学教育，2006，20(28):20-23.

［7］ 李春峰.120 例中药注射剂临床医嘱点评分析［J］. 中国现代药物应用，2013，7(9):122-123.

［8］ 朱立勤，徐彦贵，王屏，等.中药注射剂不良反应发生的原因分析［J］.中国药房，2007，18(3):215-218.

［9］ 呼自顺，徐彦贵，卜一珊.天津市医院门、急诊中药注射剂输液处方合理性分析［J］.中国药房，2010，21(23):2201-2203.

［10］ 张倩，夏文斌，张娜，等.某医院中药注射剂处方分析［J］. 中国煤炭工业医学杂志，2014，17(2):331-333.

［11］ 李廷谦.中药注射剂不良反应及临床合理用药［J］.中国循证医学杂志，2010，10(2):111-115.

［12］ 袁惠南，王春仁.浅谈引起中药不良反应的主要因素［J］. 中国中药杂志，1994，19(1):52-55.

［13］ 陈二玲.如何正确看待和使用中药注射剂［J］.光明中医，2011，26(5):1070-1072.