我社区抗菌药物应用调查与分析

黄家娣 ，刘地广，童 新(佛山市顺德区陈村社区卫生服务中心，广东 佛山 528000)

抗菌药物是临床应用范围最广、品种最多、消耗量最大的一类药物［1］。然而，由于长期、大量的滥用，抗菌药物引起的不良反应、导致细菌耐药性已成为全球面临的严峻的公共卫生问题［2］。我国是抗菌药物使用和滥用大国，其特点是“两高两低”，即使用率高、使用起点高，送检率低、合理性低［3］。有关资料显示，我国每年因抗菌药物滥用而导致800 亿元医疗费用增长，仅第3 代头孢菌素滥用一项就使我国每年浪费7亿元人民币。卫生部于2011—2013 年在全国范围内开展了抗菌药物专项整治活动，发布了《抗菌药物临床应用管理办法》［4］，并以此作为抗菌药物临床应用管理的长效机制。佛山市顺德区陈村社区卫生服务中心(以下简称“我社区”)成立不久，抗菌药物管理有待完善。现对我社区门诊处方抗菌药物使用情况进行统计分析，指出存在的问题，以期进一步规范抗菌药物管理和促进合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我社区2012 年7 月—2014 年6 月每月门诊处方500 张，合计12 000 张。

1.2 方法

利用Excel 2010 软件统计抗菌药物处方数、使用量、使用强度等，并以《中华人民共和国药典》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院处方点评管理规范(试行)》及药品说明书等为依据，就抗菌药物使用的合理性进行回顾性统计分析。利用社区药品管理系统统计各抗菌药物24 个月的使用总量，并计算各抗菌药物的用药频度(DDDs)，DDDs =该药24 个月使用总量(g)×1/2/该药的限定日剂量(defined daily dose，DDD)。

2 结果

2.1 我社区各分站抗菌药物处方分布

12 000 张处方中，使用抗菌药物的处方为2 196 张，抗菌药物使用率为18.3%，见表1。2196 张处方共使用抗菌药物9 大类34 个品种，其中，头孢菌素类15 个品种，占抗菌药物品种数的44.1%。

表1 我社区各分站抗菌药物处方分布Tab 1 Distribuiton of antimicrobial prescriptions in each substation of our community

2.2 DDDs 排序居前5 位抗菌药物的DDDs DDDs 排序居前5 位的抗菌药物见表2。

表2 DDDs 排序居前5 位的抗菌药物Tab 2 DDDs of the top 5 antimicrobial agents ranked by consumption quantities

2.3 排序居前5 位的抗菌药物联合应用情况

2 196 张抗菌药物处方中，联合用药处方560 张，其中，二联用药处方552 张，三联用药处方8 张。处方数排序居前5 位的抗菌药物联合应用情况见表3。

2.4 抗菌药物处方不合理用药情况

2 196 张抗菌药物处方中，不合理用药处方199 张，占9.1%，见表4。

表3 处方数排序居前5 位的抗菌药物联合应用情况Tab 3 Drug combination of top 5 of antimicrobial agents

表4 抗菌药物处方不合理用药情况Tab 4 Irrational use of antimicrobial agents

3 讨论

3.1 抗菌药物使用率、注射剂使用率和DDDs

我社区抗菌药物使用率为18.3%，符合卫生部“抗菌药物临床应用专项整治”工作中门诊患者抗菌药处方比例不超过20%的要求［5］。注射用抗菌药物处方788 张，占35.9%。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。注射剂使用不便、安全性低、成本较高，仅适用于感染较严重的患者。据报道，许多发达国家门诊患者几乎不使用注射剂［6］。因此，我社区应采取相应措施，降低注射剂使用率。

由表2 可见，头孢克肟片、注射用头孢噻肟/舒巴坦钠等药的DDDs 过高，说明医师选择这些品种的倾向性大，不合理用药的可能性大。门诊使用抗菌药物治疗疾病时，原则上只能选择一线抗菌药物，而本次抽查发现许多二线抗菌药物被作为常规药物使用，且医师超权限开具限制使用级抗菌药物第3 代头孢菌素的现象较多见，建议对医师加强培训，并利用计算机系统进行自动控制。

3.2 不合理用药

3.2.1 无指征用药:无指征使用抗菌药物是本次调查发现的最大问题，包括:(1)无指征治疗性应用抗菌药物。如诊断为“上呼吸道感染”，多张处方给予头孢克肟片、头孢克洛片、罗红霉素胶囊等口服，或头孢唑肟钠甚至头孢噻肟/舒巴坦钠静脉滴注。70% ～80%的急性上呼吸道感染由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒等病毒引起，不必使用抗菌药物，给予患者对症治疗即可痊愈［7］。即使诊断为细菌感染，也应首选氨苄西林、阿莫西林或第1 代头孢菌素，而第3 代头孢菌素主要适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致的严重感染，不宜作为门诊普通上呼吸道感染的常用药。(2)无指征预防性应用抗菌药物。如诊断为“发热”，给予头孢菌素静脉滴注;诊断为“腹痛查因”，给予诺氟沙星胶囊、多西环素胶囊口服;诊断为“软组织挫伤”“外伤”，给予左氧氟沙星片口服或左氧氟沙星注射液静脉滴注。发热、腹痛可由多种不同原因引起，在病因确诊之前，不应使用抗菌药物治疗。挫伤为闭合性创伤，细菌感染的概率很小，不必预防性应用抗菌药物，且《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定，应严格控制将氟喹诺酮类抗菌药物作为外科围术期预防性用药［8］。

3.2.2 联合用药不合理及配伍禁忌:(1)本次抽查发现较多不合理联合用药情况，包括:①抗菌机制相同:如2 种β-内酰胺类抗菌药物联合应用，会产生竞争性拮抗，影响各药发挥其应有的作用，且可能致肾毒性增加［9］。②作用部位相似:如克林霉素与罗红霉素联合应用，二者均作用于细菌核糖体的50S亚基，抑制细菌蛋白质的合成。③抗菌谱重叠:如头孢西丁钠与替硝唑联合应用，替硝唑是抗厌氧菌药，而头孢西丁钠对革兰阴性菌、厌氧菌都有较强的抗菌作用，替硝唑无使用的必要［10］。以上几种抗菌药物联合应用均会造成医疗资源浪费，不良反应增加，患者经济负担加重。门诊应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药［7］。(2)另外，有9 例抗菌药物与其他药物联合应用属于配伍禁忌，主要表现为:①β-内酰胺类抗菌药物+地塞米松静脉滴注，地塞米松虽不影响前者的稳定性，但会掩盖过敏性休克的早期症状，一旦发生过敏性休克而未及时发现，后果严重［11］。②左氧氟沙星片与颠茄铋镁片同服，左氧氟沙星与镁、铁、铝、钙等多价阳离子联合应用时，会发生络合作用而减少左氧氟沙星的吸收，使抗菌治疗失败。③克林霉素与氨茶碱联合应用，克林霉素有神经、肌肉阻滞作用，氨茶碱有松弛平滑肌的作用，二者合用可抑制或麻痹呼吸，且克林霉素可使氨茶碱的清除率降低，引起茶碱中毒。

3.2.3 用法、用量错误及溶剂选用不当:(1)用法、用量错误有7 例，主要表现为:①青霉素类、头孢菌素类和克林霉素等1 日1 次给药，以上药物属时间依赖性抗菌药物，消除半衰期短，应1 日多次给药。②治疗急性细菌性咽炎及扁桃体炎，给予青霉素钠1 日1 次、3 d。给药间隔时间太长且疗程不足，溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎，故用药疗程需10 d，以清除病灶病原菌［12］。如患者依从性差，可选用苄星青霉素120 万U 肌内注射。③治疗急性前列腺炎，给予克林霉素静脉滴注、1 日1 次、7 d。门诊使用抗菌药物一般不应超过3 d，且克林霉素为抑菌剂，仅对革兰阳性菌、厌氧菌有效，对前列腺炎的主要致病菌革兰阴性菌无效［13］。因此，宜选用在前列腺组织中可达有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、磺胺类。(2)溶剂选用不当有8 例，主要表现为:①青霉素G+5%葡萄糖注射液静脉滴注，青霉素G的pH 值为6.0 ～6.8，而5%葡萄糖注射液的pH 值为3.2 ～3.5，二者配伍会发生酸碱中和反应，且葡萄糖是一种具有还原性的己糖，会催化青霉素水解，使青霉素的疗效降低。应选pH 值为4.7 ～7.0 的0.9%氯化钠注射液作为溶剂(心力衰竭患者除外)。②左氧氟沙星与0.9%氯化钠注射液配伍，氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，用0.9%氯化钠注射液等含氯离子的强电解质溶液稀释，可因同离子效应而产生白色沉淀。宜选用5%葡萄糖注射液100 ml 稀释后，避光、缓慢滴注60 min 以上［14］。

综上所述，我社区能按照政策落实抗菌药物分级管理制度，无特殊使用级抗菌药物在门诊使用;门诊抗菌药物使用率符合卫生部《2012 年抗菌药物临床应用专项整治方案》［5］的要求。但也存在诸多不足，如门诊注射用抗菌药物的使用率明显偏高，无指征用药较多见，以及用药起点过高，单次用量偏大，用药频率、时间、疗程不当，部分药物DDDs 过大，无指征联合用药等。因此，社区应加强对“抗菌药物供应目录”的动态管理，建立抗菌药物遴选和定期评估制度;落实处方点评制度，分析抗菌药物使用的适宜性;加强抗菌药物合理应用监测平台的建设;积极开展有关法律法规、抗菌药物合理使用知识的教育、培训，确保患者用药安全、经济、有效。

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［4］ 卫生部.抗菌药物临床应用管理办法［S］.卫生部令第84 号.

［5］ 卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2012］32 号.

［6］ 陈金月，黄海龙.西药门诊处方用药合理性分析［J］. 中国药物警戒，2007，4(5):293-296.

［7］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285 号.

［8］ 卫生部办公厅. 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38 号.

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［13］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.17 版. 北京:人民卫生出版社，2011:56-445.

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