2012—2014年解放军白求恩国际和平医院中药处方用药分析

陈 虹 ，张小丽，张凤霞，李桂霞，刘建芳(解放军白求恩国际和平医院药剂科，河北 石家庄 050082)

中医中药是祖国医学之瑰宝，辨证论治是中医认识、治疗疾病的基本原则。我国中药材资源丰富，品种繁多。2010 年版《中华人民共和国药典:一部》(以下简称《中国药典》)在“凡例十三”中明确定义了“饮片系指药材经过炮制后可直接用于中医临床或制剂生产使用的处方药品”，对药材和中药饮片进行了界定。炮制是指对药材进行一系列处理如焙、浸、熬、炒、炮等传统工艺加工，炮制后的药物成分有所变化，性味、归经、作用趋向和药效也有差别，是保证临床疗效的有效手段。保证实现医师处方中正确的中药饮片炮制需求，是中药材及中药饮片除了讲究“道地”以外的保证其品质和质量的重要因素。现对解放军白求恩国际和平医院(以下简称“我院”)中药饮片的使用和销售情况进行调查发现，探究其内在关系和规律，并对中药处方进行评价，以促进中药饮片的临床合理应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于我院信息管理系统中2012—2014 年门诊患者和住院患者的处方及医嘱。

1.2 方法

统计2012 年1 月—2014 年10 月中药饮片的总销售量、销售金额、用量排序居前50 位的的中药饮片，结合处方分析，考察其临床应用的主要方向。

2 结果

2.1 中药饮片总销售量和总销售金额

2012 年我院中药饮片总销售量为14 644 258 g，2013 年为15 800 399 g，2014 年(1—10 月)为10 183 546 g，呈逐年递增趋势。2012 年我院中药饮片总销售金额为1 576 340.04 元，2013 年为1 550 389.17 元，2014 年(1—10 月)为1 500 794.96 元。因我院从2013 年6 月起进行了价格调整，故对总销售金额的分析不具有统计学方面的意义。

2.2 用量排序居前50 位的中药饮片

我院现有中药饮片442 种，其中含《中国药典》品种398 种，占总数的90.0%。2012 年、2013 年、2014 年1—10 月用量排序居前50 位的中药饮片见表1 ～3。2012 年1 月—2014年10 月用量排序居前50 位的药材中，相同品种共43 种，分别为:(1)补益药:太子参、党参、黄芪、白术、炒白术、山药、甘草、当归、熟地、白芍、麦冬、女贞子;(2)清热解毒药:夏枯草、黄芩、生地、丹皮、赤芍、连翘、蒲公英、白花蛇舌草;(3)安神药:龙骨、牡蛎、炒枣仁、合欢皮、夜交藤;(4)利水渗湿药:茯苓、泽泻、薏米;(5)收敛固涩药:浮小麦、芡实、山茱萸;(6)活血化瘀药:丹参、鸡血藤;(7)消食导滞药:焦麦芽、炒谷芽;(8)泻下药:大黄、芒硝;(9)理气药:陈皮、枳壳;(10)化痰止咳药:清半夏、葶苈子;(11)解表药:柴胡;(12)止血药:白茅根。不同品种11 种，包括:红花、苍术、益母草、沙参、川芎、枸杞子、石韦、玄参、鱼腥草、厚朴、莱菔子。3 年中用量排序均居前10 位的有黄芪、茯苓、炒麦芽、丹参、鸡血藤、牡蛎、当归、炒谷芽，其中，黄芪、茯苓在3 年中均居于第1、2 位。用药总量排序居前50 位的中药饮片中，含补益药12 种，清热解毒药8 种，安神药5 种，利水渗湿药3 种，收敛固涩药3 种，活血化瘀药2 种，消食药2 种，泻下药2 种，理气药2 种，化痰止咳药2 种，解表药和止血药各1 种。

表1 2012 年用量排序居前50 位的中药饮片Tab 1 Top 50 Chinese herbal decoction pieces in terms of consumption quantity in 2012

2.3 DDDs 排序居前20 位的中药饮片

各年度DDDs 排序均居前20 位的中药饮片有14 个品种，排序居第1 位的均为利水渗湿药茯苓;其次，补益药使用较多，包括:党参、黄芪、白术、炒白术、山药、甘草、当归、麦冬;另有清热解毒药:生地、黄芩、生地、丹皮、蒲公英;活血化瘀药:丹参、鸡血藤;利水渗湿药:泽泻、薏米;安神药:牡蛎、炒枣仁、夜交藤;消食导滞药:焦麦芽、炒谷芽;理气药:陈皮;解表药:柴胡等，见表4。一些年消耗量较大的饮片，其使用频率不一定较高，如鸡血藤、炒麦芽等;而一些DDDs 值较大的饮片，年消耗量排序靠后，可见中药饮片的年消耗量与DDDs 并无明显相关性。祖国传统医学是通过辨证施治来使用中药的，在治疗肿瘤、心血管疾病、糖尿病、类风湿性关节炎等慢性疾病过程中，多以扶正祛邪、清热解毒为主，辅以利水渗湿、活血化瘀，进而再根据患者不同情况辅以治疗其他病症的中药，以达到治疗的目的。我院为三级甲等综合性医院，为全军类风湿病、肾病诊疗中心，接诊类风湿性关节炎、风湿性关节炎、类风湿性心脏病、肾病综合征、慢性肾炎、肾功能不全、肾移植等患者较多。另外，我院肿瘤科分一、二病区，收治恶性肿瘤患者较多。中医治疗恶性肿瘤，以补益药为主调节体内脏腑气血，辅以清热解

毒药，以清除体内热毒内蕴，增强人体免疫功能，去除毒邪，进而达到提高患者抗肿瘤能力，这种治疗方法被越来越多的患者所采纳。此类患者的处方多采用补益药、清热解毒药与利水渗湿药或是补益药、清热解毒药与活血化瘀药联用。3 年来，DDDs 排序居前10 位的中药饮片中，至少有6 种为补益药和清热解毒药，除部分受中医师临床用药方面个人习惯的影响外，足以表明我院中药应用的规律特征和治疗方向。另外，利水渗湿药、消食导滞药、理气药在利水、健脾、燥湿等方面应用广泛，可辨证施治于多种方剂中，使用频次也较高。

表2 2013 年用量排序居前50 位的中药饮片Tab 2 Top 50 Chinese herbal decoction pieces in terms of consumption quantity in 2013

表3 2014 年(1—10 月)用量排序居前50 位的中药饮片Tab 3 Top 50 Chinese herbal decoction pieces in terms of consumption quantity from Janurary to October in 2014

表4 2012—2014 年DDDs 排序居前20 位的中药饮片Tab 4 Top 20 Chinese herbal decoction pieces in terms of DDDs from 2012 to 2014

3 讨论

3.1 我院使用中药饮片的品种结构

2010 年版《中国药典:一部》共收载药材及饮片822 种，我院使用了398 种，占48.4%。我院使用的药材及饮片品种共442 种，其中《中国药典》收载的品种占90.0%，地方品种占10.0%;使用的炮制品共66 种，占全部中药品种的41.9%，品种结构合理。

3.2 我院中药饮片使用趋势

按教材《中药学》［1］分类，我院用量较大的中药饮片品种在3 年中的使用相对稳定。使用量排序居前列的品种中，补益药较多(12 种)，包括黄芪、当归、太子参、党参、白术、炒白术、山药、甘草、熟地、白芍、麦冬、女贞子;其次为清热解毒药(8 种)，包括夏枯草、黄芩、生地、丹皮、赤芍、连翘、蒲公英、白花蛇舌草;另外，安神药5 种(龙骨、牡蛎、炒枣仁、合欢皮、夜交藤)，利水渗湿药3 种(茯苓、泽泻、薏米)。表明我院中药饮片的应用以治疗慢性疾病为主，如类风湿性相关疾病、肾病相关疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等。

3.3 不规范处方易造成药品调剂错误

3.3.1 手写处方书写错误:目前，我院仍有医师手写开具处方，存在因主观因素造成的书写错误。尤其是住院医嘱处方，如遇到住院号、临床诊断漏写，医师未签名、盖章，日期书写错误等情况时极易造成错误，进而引发医疗纠纷。常见错误有:处方上患者姓名和住院号不一致，造成药师调剂的困惑;手写处方没有医师的签名或未写日期;后记中日期非当日;一般处方规定为7 d 用量，而既要求符合“医保”规定不超量又要开具14 d 用量的患者，往往要求医师将每味药加大剂量。另外，我院为三级甲等医院，急诊科、消化科等科室常因诊疗需要而开具单味饮片的处方。由于开具处方的医师为西医师，故特别容易在处方选择、药品名称、用药剂量、给药方法上出错。例如:开具中药饮片使用西药处方;使用大黄粉灌肠却在处方上只写“大黄”，未标明“粉”;使用芒硝外敷消肿，却误将用法写成“口服”。这些错误会导致患者外用药内服的危险，也会加大处方审核的工作量。

3.3.2 应重视生药和炮制过的中药饮片的区别:手写处方常出现未标明产地和炮制类型的情况。2007 年发布的《处方管理办法》“第二章第六条”明确指出:“对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明”。常易开具的不标明其制法的中药饮片有“首乌”(我院药房有何首乌和制首乌)、大黄(我院药房有生大黄、制大黄、大黄粉、大黄炭)、山楂(我院药房有焦山楂、生山楂)、麦芽(我院药房有焦麦芽、炒麦芽、生麦芽)、牡蛎(我院药房有生牡蛎、煅牡蛎)等。(1)何首乌具有解毒消痈、润肠通便的功效;制何首乌为何首乌的炮制品，具有补肝肾、益精血、乌须发、强筋骨的功效。有研究结果表明，制何首乌有抗四氯化碳所致大鼠肝脏纤维化变化的作用，虽然不能单方用来治疗肝纤维化，但能减少纤维化程度和腹水的发生［2］。而关于何首乌的肝脏不良反应，自20 世纪末开始国内外便不断有报道。澳大利亚医疗用品监管局还曾于2008 年4 月要求含有何首乌的制剂必须标明:服用该制剂可能会导致肝损伤［3-4］。(2)大黄的炮制方法有酒浸、酒炒、醋炒、盐水炒、炒焦、炒炭等，在临床上功能主治各有差异，必须引起重视［5］。属原生药材的生大黄，功能攻积导滞，主治胃肠实热积滞、大便秘结者。而酒大黄则在临床常用于治疗血热妄行所致的吐血、衄血，火邪上炎、瘀血肿痛，有镇痛抗炎的作用［6］。熟大黄酒炙时间较酒大黄更长，其泻下作用变得缓和，能减轻泻下时的腹痛，增强活血化瘀作用。大黄炭的泻下功能极弱，而收敛和吸附作用相对增强，有止血、止泻的功效，主治大肠有积滞的大便下血、外伤出血、吐血、崩漏等病症。(3)来源于蔷薇科植物山里红干燥成熟果实的山楂具有消食健胃、行气散瘀、化浊降脂的功效，经炒焦后其酸性降低，产生苦味，对胃的刺激有所降低，消食导滞作用增强，用于肉食积滞、泻痢不爽［7-8］。

3.3.3 其他药名简写、合写及药名模棱两可造成的隐患:(1)药名合写，例如:炒谷麦芽指炒谷芽和炒麦芽;龙牡指煅龙骨和煅牡蛎;苍白术指苍术和白术;青陈皮指青皮和陈皮;川草乌指制川乌和制草乌等。药名合写，一方面在门诊收费处容易造成没有药学专业知识的收费人员的错误输入和遗漏，患者反复退、收费，引起医患关系紧张;另一方面易造成中药房调配人员的调剂出错;再者，由于没有相关法规和管理规定的出台，没有统一的规定，无法明确药名后面紧跟的克数是2 种中药饮片的总质量还是各自的质量，也容易造成收费和调配时的不统一现象出现。(2)在手写处方中常见的简化字应用于中药饮片，例如:鳖甲写为“别甲”，莱菔子写为“卜子”，白豆蔻写为“白豆叩”，鸡血藤写为“鸡血丁”，钩藤写为“勾丁”等。简化字的使用容易造成药品名称混乱，延长收费时间。相关部门应建立健全中药饮片的《处方管理规定》，详化细化处方书写规定、通用名使用规定，明确临床可开具中药处方医师的权责及中药饮片的相关处方评价细则，对医疗机构使用中药饮片进行严格要求，提升其质量，使防病治病落到实处。(3)紫苏，唇形科植物，以叶、梗、果实三部分分别入药，其中紫苏叶具有解表散寒、行气和胃功效，紫苏梗具有理气宽中、止痛、安胎功效，紫苏子具有降气消痰、平喘、润肠功效［9-11］。在调配处方时发现有医师开具“紫苏”，而我院药房内有紫苏叶、紫苏梗、苏子，却没有全草，给调剂工作造成了困惑。另外，以“豆蔻”为名的中药有4 味，分别为白豆蔻、草豆蔻、红豆蔻、肉豆蔻，而医师在处方中开具“豆蔻”;再者，医师开具“牛膝”，药房有怀牛膝和川牛膝2 种，均给调配工作造成了困惑。这些药材名称虽近似，但药性各异，如不加以明晰，极易造成调配混乱。

3.4 关于医院中药房中药饮片调剂的思考

3.4.1 不断完善医院电子信息系统，实时更新中药饮片信息、名称:药剂科临床药学室应组织专业药师对中药材、中药饮片、相关政策、法规进行搜集、分析、建档，实时与医院信息科更新，保证临床及时、准确获得信息。另外，应严格手写处方的相关管理办法、评价监督机制，防微杜渐，防止由于书写不规范、不正确导致的医疗纠纷。医院应组织牵头重视中药的使用和发展，由药剂科承办，面向广大中医科工作人员，包括医师、药师、护士，就中药饮片的政策法规、中药饮片的分类、临床功能主治、炮制学、易混淆药材的鉴别、用药禁忌、煎煮方法与注意事项等开展系列讲座，组织考试评分，普及中药材及中药饮片知识，避免中医师不识药、中药师不懂医的现象。

3.4.2 细化医院内部的中药处方点评管理制度:每月进行全院中药处方点评，制订相应的奖惩措施，让监督落到实处、发挥作用。加强中药房窗口的审方力度，严把质量关，统一标准，杜绝不规范名称、用法的出现。中药师要加强专业学习，在中药未曾真正实施“一药一名”制之前，除要掌握中药正名外，还应掌握处方常用名及本院医师习惯用名，使中药房与中医师之间对处方名称和给付的不同炮制品种达成一致;在调配时，如有疑问，不能主观猜测，应与处方医师联系，明确后再调配，加强与临床医师、收费窗口的沟通和协调，既保证患者的用药安全，也确保做好调剂工作。

3.4.3 规范要始于源头:中药材和中药饮片质量受中药品种、产地、采集、炮制、储藏等因素的影响［12］。近年来，由于环境等多种因素影响，野生中药材资源日益减少，市场需求量大，人工培植除了可能形成的无计划培植外，非“道地”药材产地种植的中药材是否能满足相关质量标准也是值得探讨的，其种植地区的土壤标准、大气标准、灌溉水标准等是否满足相关条件值得药农和中药生产企业探察和考究。再加上饮片市场除了国家级标准和部级标准外，各省和地区的地方标准难以达到统一，故中药材市场混乱状态严重，假劣饮片充斥，严重影响了临床的取材施治。保护祖国传统医学，是每名中医药工作者的责任。中药材及中药饮片的质量管理不能单纯从市场抓起，首先要尽量按道地药材标准和出处做好栽培计划，并出台结合地域性的相关质量检测标准。“严标准，严落实，严惩处”，从种植源头做好考察和计划，统筹地域性药材种植，防止盲目造成的供求混乱，进而造成资源浪费和不必要的药农的经济损失。加强中药材及中药饮片的抽检和质量管理工作，要遵循地方标准，制订相关标准。但一定要将抽检行为的结果落到实处，要明确:在培植上尽量不造成资源浪费;一旦发现质量不符合标准的伪药、劣药，则决不能姑息，应即刻采取撤市等相关措施并严惩，进而净化市场，保证市场用药来源的安全性。我国于2002 年通过《中药材生产质量管理规范(试行)》(GAP)，希望通过此途径确保中药材质量。实施GAP，要求从多方面入手包括栽培管理、质量检测、种质资源、包装运输、采收加工、生态环境、人员培训等。《中药材生产质量管理规范(试行)》明确指出，在加工过程中要避免降低药效的行为出现，避免浪费;在包装运输中药保证包装材料对药物无影响;仓库储藏时也要注意通风、干燥、避光等，防鼠、防虫、防霉变。可见，药材经采摘、修整、炮制后，还需注意多个环节，才能保证中药材及饮片供应到市场之前的安全、有效［13］。只有严把每一道关口，认真落实每一项制度，才能将“掺杂使假”“以次充好”“含硫超标”“非法加工”等丑陋行为曝光，才能真正杜绝市场中“投机倒把”的行为，才既可保证药材质量又能维护市场理性繁荣。

3.5 展望

我国中医药的发展是几千年来祖国医学长期实践的结果，其辨证论治的整体治疗思想，有利于复杂病例的综合治疗，使无数疾患得到根治。然而，必须清楚认识到:中医辨证是根本，药物配伍更是关键［14］。应加强管理医院中药饮片，保证其安全、有效，一是抓来源，一是抓应用，即从采集、炮制、加工、运输、储藏以及规范市场管理入手定标准、严要求，抓根源;也要加强医院相关专业知识的学习，普及中药材基本常识，避免“药不懂医，医不懂药”的现象出现。相信通过多点、多层次的努力，中医药事业必将更加蓬勃发展。

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