太仓市中医医院普外科Ⅰ类切口手术463例围术期预防性应用抗菌药物分析

沈建飞 ，吴 嫣，盛一梁，樊建光，杨 岚(太仓市中医医院药剂科，江苏 太仓 215400)

太仓市中医医院(以下简称“我院”)通过持续的抗菌药 物合理应用宣教及一系列相关制度、措施的落实，抗菌药物应用的各项考核指标已基本达到要求。为进一步了解我院近期Ⅰ类切口手术围术期合理应用抗菌药物的巩固情况，现对我院普外科Ⅰ类切口手术病历进行回顾性分析，以期发现普外科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物所存在的问题，从而找出解决方法，进一步巩固抗菌药物专项整治活动的成果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2013 年1 月—2014 年7 月我院普外科Ⅰ类切口手术病历，每月抽取25 份，共475 份。剔除术前已伴有感染的病历12 份，实际有效病历共463 份。其中，乳腺手术196 例，甲状腺手术38 例，腹股沟疝修补术99 例，静脉高位结扎术28 例，一般肿物切除术88 例，其他14 例。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，制订调查表，内容包括病历号、姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、住院时间、临床诊断、手术名称、使用药物名称、用法与用量、给药途径、给药时间、用药疗程、用药前后实验室检查指标水平、切口愈合情况等。

1.3 用药合理性评价标准

参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》［1］(以下简称《指导原则》)、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》［2］(以下简称《38 号文件》)及其他有关指南和规定，并结合临床实际，制订评价标准，判断抗菌药物的预防性应用是否合理［3-5］。评价内容包括用药指征、药物选择、预防性给药时间、术中追加给药、用药疗程、用法与用量、用药途径、溶剂选择、联合用药、换药等，见表1。

表1 Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物合理性评价标准Tab 1 Evaluation criteria for perioperative rational use of prophylactic antibiotics in patients undergoing type Ⅰincision operation

2 结果

2.1 463 例Ⅰ类切口手术基本情况

463 例患者中，男性172 例，女性291 例;年龄3 ～86 岁，平均(48.14 ±13.77)岁;平均住院时间(5.94 ±3.75)d;使用抗菌药物的患者76 例，抗菌药物使用率为16.41%，均为预防性用药且术后均未发生手术部位切口感染，见表2。

表2 463 例Ⅰ类切口手术基本情况Tab 2 Basic data of type Ⅰincision operation in 463 cases

2.2 463 例Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物合理性评价结果

463 例患者中，76 例患者预防性应用抗菌药物，无手术时间＞3 h、出血量＞1 500 ml 的病例。76 例预防性应用抗菌药物的患者中，29 例有明显预防性用药指征;64 例抗菌药物用法与用量合理;56 例选用抗菌药物合理;10 例用药疗程≤24 h，18 例用药疗程为24 ～48 h，48 例用药疗程＞48 h;17 例术前0.5 ～2.0 h 给药，58 例术后给药，1 例术前＞2 h 给药;静脉给药73 例，口服给药3 例，见表3。

2.3 抗菌药物选用情况

静脉给药的73 例患者中，56 例(占76.71%)选择第1 代头孢菌素作为预防性用药，9 例(占12.32%)选用了青霉素类抗菌药物，4 例(5.48%)选用了头霉素类抗菌药物，2 例(占2.74%)选用了氧头孢烯类抗菌药物，各有1例(占1.37%)选用了第3 代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物。另有14 例患者在病程中换药，3 例预防性口服给药。

表3 Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物合理性评价结果Tab 3 Evaluation results of rationality in prophylactic use of antibiotics in patients undergoing type Ⅰincision operation

3 讨论

3.1 无指征预防性应用抗菌药物

Ⅰ类切口为人体无菌部位，大多不需预防性应用抗菌药物，只有手术范围大，持续时间长，手术涉及重要脏器、一旦发生感染将造成严重后果及有高危感染因素(高龄、恶性肿瘤、糖尿病控制不佳、免疫功能降低、长期营养不良)才有预防性应用抗菌药物的指征［1，3］。本次调查的463 例Ⅰ类切口手术中，预防性应用抗菌药物76 例，抗菌药物预防性使用率为16.41%，符合卫生部的要求。但所有使用抗菌药物的76 例患者中，有预防性用药指征的仅占35.16%。全国抗菌药物专项整治活动方案要求，甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术原则上不预防性应用抗菌药物，以上3 种手术的抗菌药物预防性使用率须低于5%。但本次调查结果显示，甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术的抗菌药物预防性使用率分别为1.58%、15.79%、44.44%。由此可见，虽然我院普外科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率＜30%，但仍需严格控制预防性用药指征，降低乳腺手术、腹股沟疝修补术的抗菌药物预防性使用率。

3.2 抗菌药物的选择

预防性选用抗菌药物时，应根据手术部位的常见病原菌选择药物，Ⅰ类切口手术主要以预防手术切口感染为主，应针对葡萄球菌选药，一般首选第1 代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定等［3，6-7］。本次调查结果显示，我院第1 代头孢菌素预防性使用率为76.71%，占主导地位，但也有选用主要针对革兰阴性菌的第3 代头孢菌素、含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类，以及广谱的氟喹诺酮类、头霉素类、氧头孢烯类抗菌药物，这类抗菌药物易诱导细菌耐药，长期使用可引起二重感染，因此，以上品种均不宜作为Ⅰ类切口手术的预防性用药。

3.3 用法与用量

76 例患者中，大部分选择了属于时间依赖性的β-内酰胺类抗菌药物，用法与用药符合药品说明书的有74 例，用法与用量合理率为97.34%。主要存在问题为阿莫西林/克拉维酸钾1.8 g、1 日2 次，而阿莫西林/克拉维酸钾的说明书规定成人应1.2 g、每8 h 给药1 次。盲目增加给药剂量、减少给药次数，不符合药动学/药效学原理，不利于预防切口感染。

3.4 预防性用药疗程

一般Ⅰ类切口手术结束后无需使用抗菌药物，长期预防性用药对降低切口感染并无帮助［8-9］。《指导原则》和《38 号文件》均明确规定Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的疗程一般不超过24 h，特殊情况时预防性用药疗程应控制在48 h 内。本次调查发现，我院预防性用药疗程控制不佳，仅10 例在24 h内停药，大部分患者用药疗程多为72 ～96 h，与抗菌药物规范管理的要求差距较大。因此，必须加大宣传与干预力度，建立常态化管理机制。

3.5 预防性给药时间

《指导原则》和《38 号文件》均规定预防给药时间应在切开皮肤黏膜前0.5 ～2.0 h 或麻醉诱导时开始用药，以保证切口暴露时血液及组织中药物浓度已达到足以杀灭手术过程中入侵切口的细菌，且保持有效药物浓度覆盖整个手术过程和手术结束后4 h。术前＞2 h 或术后给药的感染率与围术期不用抗菌药物无差别［10-11］。调查中发现，我院抗菌药物预防性给药时间合理的有59 例，不合理17 例，预防性给药时间合理率为77.63%。

3.6 换药与给药途径

本次调查发现有7 例患者存在无理由换药，如术前预防性用药选择第1 代头孢菌素，术后给药换成了其他β-内酰胺类或氟喹诺酮类抗菌药物等。频繁换药达不到预防切口感染的目的，反而会增加细菌耐药的机会和不必要的医疗支出、医疗风险。还有3 例患者术前未用抗菌药物而术后给予口服第2 代头孢菌素或大环内酯类抗菌药物，违反了Ⅰ类切口预防性给药应静脉滴注的原则，达不到预防切口感染的目的。

综上所述，虽然我院普外科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率＜30%，但仍存在较多不合理现象，如用药指征把握不严、用药疗程过长、预防过程中换药、给药时间不当等。因此，应继续加强抗菌药物的应用管理，建立常态化管理机制，不断采取切实可行的干预措施，提高合理用药水平，从而巩固抗菌药物专项整治活动的成果。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285 号.

［2］ 卫生部办公厅. 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38 号.

［3］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会. 围手术期预防应用抗菌药物指南［J］. 中华外科杂志，2006，44(23):1594-1596.

［4］ 卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2011］56 号.

［5］ 卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2012］32 号.

［6］ 罗红.外科手术预防应用抗菌药物情况调查与分析［J］.中国医院用药评价与分析，2007，7(3):205-206.

［7］ 沈珠，张全英. Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物对比分析［J］.中国医院用药评价与分析，2011，11(2):137-139.

［8］ 黎沾良.外科临床中预防性和治疗性应用抗生素的区别和原则［J］.中国实用外科杂志，2001，21(1):4-6.

［9］ Salkind AR，Rao KC.Antiobiotic prophylaxis to prevent surgical site intections［J］.Am Fam Physician，2011，83(5):585-590.

［10］ 毛静怡，刘艳萍，张妙恽.某院823 例Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物应用合理性分析［J］.中国药房，2011，22(10):871-873.

［11］ Dietrich ES，Bieser U，Frank U，et al. Ceftriaxone versus other cephalosporim for perioperative antibiotic prophylaxis:a metaanalysis of 43 randomized controlled trials［J］.Chemotherapy，2002，48(1):49-56.